早期目标导向型镇静
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•自然非动眼睡眠； 唤醒系统功能存在
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•激动 γ-氨基丁酸 •（GABA) 受体
• 非自然睡眠
早期目标导向型镇静
•与丙泊酚及咪达唑仑相比， •右美托咪定获得浅镇静的比例更高
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•随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪 定:0.2-1.4µg/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h MIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者； PRODEX组：6个欧洲国家33个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者
•咪达唑仑
• 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作 用,效价是安定的1.5－2倍。
• 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达 高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。
• ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不 宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。
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早期目标导向型镇静
•Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. doi: 10.1007/s00134-013-2830-2. Epub 2013 Jan 24.
➢ Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study.
早期目标导向型镇静
•如何选择镇静药物
•镇静同时可唤 醒
•兼有镇痛 •抗焦虑作 用
•无蓄积
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•ICU理想镇静 剂应有的特性
•不引起恶心 •呕吐和便秘
•无呼吸抑制 •血流动力学稳定
早期目标导向型镇静
•ICU常用镇静药物
• 咪达唑仑 • 丙泊酚
• 右美托咪定
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早期目标导向型镇静
•Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
•早期（48h）深镇静显著高于浅镇静
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早期目标导向型镇静
启示
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早期目标导向型镇静
镇静镇痛策略
•对于接受机械通气的成年ICU患者
•疼痛
•躁动
•谵妄
•推荐 • 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静
•
--《美国危重病患者镇静镇痛
药物持续应用的临床实践指南》
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早期目标导向型镇静
镇静镇痛应满足以下需求
•1.增加患者的舒适感， 消除焦虑，促进睡眠
•2.控制机械通气时的人 机对抗
•3.降低患者应激反应
•4.降低氧耗，缓解氧供 •与氧耗的矛盾，预防MODS
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•对患者身心全面保护
•无呼吸抑制
• 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制
•抗交感
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用
•激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚
•镇静、镇痛 型而产生镇痛作用
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早期目标导向型镇静
• 2 受体激动剂与拟GABA药区别
•右美托咪定
•咪达唑仑、异丙 酚
•作用于蓝斑核
•作用于下丘脑
•激动2 受体
•为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性 •采取镇静镇痛（E级）
•ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）
•应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善 •环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）
•采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物 •诱导睡眠（E级）
早期目标导向型镇静
变化 ICU镇静策略的
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•Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
早期目标导向型镇静
➢ Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
• 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静; • 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
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早期目标导向型镇静
•多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者
➢右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天
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•Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 早期目标导向型镇静
•右美托咪定为基础药物的EGDS •可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量
•心率↑ •血压↑ •心肌耗氧量↑
•环境因素
•患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不 分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊 声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世
•隐匿性疼痛
•气管插管和其它各种插管，长时间 卧床等
•对未来 命运的忧 虑
•对家人的思念，对疾病预后的担心， •对死亡的恐惧等
•呼吸浅快 •通换气功能障碍
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsay评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），
深镇静3 ～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒） 评估指标：ICU住院时间、心理健康。
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早期目标导向型镇静
•PTSD：posttraumatic •stress disorder
•结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。 PPT文档演模板
早期目标导向型镇静
•变化的依据
•Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.
•丙泊酚用量 •咪达唑仑用量 •芬太尼用量
•一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 随机分两组： 右美托咪定组（n=21，0-1.5μg/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）
•与传统镇静策略相比，以右美为主导的早期目标导向镇静， •咪达唑仑用量减少0.24mg，丙泊酚用量减少23.66mg，芬太尼用量减少8.05μg
• 前瞻性、多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；
• 研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率
• 浅镇静为RASS评分 -2～+1，深镇静RASS评分 -3～-5；
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；
镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
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早期目标导向型镇静
•RESULTS——
➢右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%
• Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. JAMA. 2012,307(11):1151-1160 早期目标导向型镇静
•右美托咪定为基础药物的EGDS， •可缩短机械通气时间、住院时间
2013 ICU镇静、镇痛指南
说明
对于成年ICU患者维持轻度镇静可 以改善临床预后（如缩短机械通气时间
2013版IPAD指南中镇
及ICU住院日）(B)。
静目标明确为轻度镇
维持轻度镇静增加生理应激反应，但 静，而之前的指南仅
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
提出需要根据患者情
上述患者镇静深度与心理应激之间的 况设定镇静目标。
•医患更好的配合
•减少意外事件的发 生 •患者得到更好的恢 复 •没有痛苦的记忆
早期目标导向型镇静
推荐意见
❖ 推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高
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•镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）
•实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼 •痛、焦虑和躁动的诱因（E级）
•呼吸肌疲劳
•免疫功能降低 •持续高分解状态 •病情加重甚至MODS
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早期目标导向型镇静
为什么要镇静镇痛
• “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目 标......
• 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治 疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械 通气病人实施镇静镇痛”
➢ 79 % 患者在机械通气一开始就深镇静 ➢ > 50 % 患者在镇静4天后仍然深镇静
➢ 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内 的镇静管理
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早期目标导向型镇静
早期目标导向镇静关键因素
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整合下列方案是可行的: 早期使用镇静药物干预治疗
有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
•深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
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•深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组， P＝0.001
早期目标导向型镇静
❖ 早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
•Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
➢ Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.
•Treggiari MM1, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS.
T1/20.5-1h。
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早期目标导向型镇静
•α2受体激动剂 -右美托咪定
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
•起效快 • 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr
•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠
•可唤醒
• (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 •激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放
•Shehabi Y1, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY,
Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators.
•对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 •给予充分镇痛治疗（E级） •对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）
•在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接 •受镇静治疗（C级）
早期目标导向型镇静
推荐意见
❖ 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度
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•为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与 •镇静镇痛治疗（E级）.
• 建议镇静治疗前优先镇痛
• 推荐采用多种方法促进患者睡眠
•推荐采用多学科的ICU团队策略
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早期目标导向型镇静
•目标导向镇静(EGDS)本质是 “规范管理的浅镇静”。
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早期目标导向型镇静
早期目标导向型百度文库静, 理论基础
➢ 浅镇静是理想的
➢ 平均通气时间通常为 5-7 天 ➢ 机械通气早期普遍是进行深镇静
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早期目标导向型镇静
•丙泊酚
• 快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、
无蓄积。
• 低剂量产生镇静遗忘作用。
• 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心
动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和
成人心博停止。
• 静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。
早期目标导向型镇静
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2020/11/16
早期目标导向型镇静
•目 录
•一 •镇静策略的变化及变化依据 •二 •早期目标导向镇静实质、可行性 •三 •镇静药物的选择
•四 •镇静与谵妄
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早期目标导向型镇静
为什么要镇静镇痛
•强烈的应激
•自身疾
•身体不适、丧失自理能力等
病的影响
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•Shehabi Y，et al. Crit Care Med,2013,41(8)早:19期8目3-标19导91向型镇静
•右美托咪定为基础药物的EGDS •可降低谵妄发生率，减少谵妄发生天数
•谵妄发生率
•无谵妄天数
➢与咪达唑仑组相比，艾贝宁组患者谵妄发生率降低23%，谵妄天数减少1.1天
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•激动 γ-氨基丁酸 •（GABA) 受体
• 非自然睡眠
早期目标导向型镇静
•与丙泊酚及咪达唑仑相比， •右美托咪定获得浅镇静的比例更高
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•随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪 定:0.2-1.4µg/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h MIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者； PRODEX组：6个欧洲国家33个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者
•咪达唑仑
• 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作 用,效价是安定的1.5－2倍。
• 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达 高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。
• ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不 宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。
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早期目标导向型镇静
•Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. doi: 10.1007/s00134-013-2830-2. Epub 2013 Jan 24.
➢ Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study.
早期目标导向型镇静
•如何选择镇静药物
•镇静同时可唤 醒
•兼有镇痛 •抗焦虑作 用
•无蓄积
PPT文档演模板
•ICU理想镇静 剂应有的特性
•不引起恶心 •呕吐和便秘
•无呼吸抑制 •血流动力学稳定
早期目标导向型镇静
•ICU常用镇静药物
• 咪达唑仑 • 丙泊酚
• 右美托咪定
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早期目标导向型镇静
•Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
•早期（48h）深镇静显著高于浅镇静
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早期目标导向型镇静
启示
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早期目标导向型镇静
镇静镇痛策略
•对于接受机械通气的成年ICU患者
•疼痛
•躁动
•谵妄
•推荐 • 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静
•
--《美国危重病患者镇静镇痛
药物持续应用的临床实践指南》
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早期目标导向型镇静
镇静镇痛应满足以下需求
•1.增加患者的舒适感， 消除焦虑，促进睡眠
•2.控制机械通气时的人 机对抗
•3.降低患者应激反应
•4.降低氧耗，缓解氧供 •与氧耗的矛盾，预防MODS
PPT文档演模板
•对患者身心全面保护
•无呼吸抑制
• 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制
•抗交感
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用
•激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚
•镇静、镇痛 型而产生镇痛作用
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早期目标导向型镇静
• 2 受体激动剂与拟GABA药区别
•右美托咪定
•咪达唑仑、异丙 酚
•作用于蓝斑核
•作用于下丘脑
•激动2 受体
•为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性 •采取镇静镇痛（E级）
•ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）
•应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善 •环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）
•采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物 •诱导睡眠（E级）
早期目标导向型镇静
变化 ICU镇静策略的
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•Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
早期目标导向型镇静
➢ Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
• 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静; • 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
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早期目标导向型镇静
•多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者
➢右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天
PPT文档演模板
•Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 早期目标导向型镇静
•右美托咪定为基础药物的EGDS •可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量
•心率↑ •血压↑ •心肌耗氧量↑
•环境因素
•患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不 分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊 声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世
•隐匿性疼痛
•气管插管和其它各种插管，长时间 卧床等
•对未来 命运的忧 虑
•对家人的思念，对疾病预后的担心， •对死亡的恐惧等
•呼吸浅快 •通换气功能障碍
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsay评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），
深镇静3 ～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒） 评估指标：ICU住院时间、心理健康。
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早期目标导向型镇静
•PTSD：posttraumatic •stress disorder
•结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。 PPT文档演模板
早期目标导向型镇静
•变化的依据
•Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.
•丙泊酚用量 •咪达唑仑用量 •芬太尼用量
•一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 随机分两组： 右美托咪定组（n=21，0-1.5μg/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）
•与传统镇静策略相比，以右美为主导的早期目标导向镇静， •咪达唑仑用量减少0.24mg，丙泊酚用量减少23.66mg，芬太尼用量减少8.05μg
• 前瞻性、多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；
• 研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率
• 浅镇静为RASS评分 -2～+1，深镇静RASS评分 -3～-5；
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；
镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
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早期目标导向型镇静
•RESULTS——
➢右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%
• Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. JAMA. 2012,307(11):1151-1160 早期目标导向型镇静
•右美托咪定为基础药物的EGDS， •可缩短机械通气时间、住院时间
2013 ICU镇静、镇痛指南
说明
对于成年ICU患者维持轻度镇静可 以改善临床预后（如缩短机械通气时间
2013版IPAD指南中镇
及ICU住院日）(B)。
静目标明确为轻度镇
维持轻度镇静增加生理应激反应，但 静，而之前的指南仅
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
提出需要根据患者情
上述患者镇静深度与心理应激之间的 况设定镇静目标。
•医患更好的配合
•减少意外事件的发 生 •患者得到更好的恢 复 •没有痛苦的记忆
早期目标导向型镇静
推荐意见
❖ 推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高
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•镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）
•实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼 •痛、焦虑和躁动的诱因（E级）
•呼吸肌疲劳
•免疫功能降低 •持续高分解状态 •病情加重甚至MODS
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早期目标导向型镇静
为什么要镇静镇痛
• “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目 标......
• 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治 疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械 通气病人实施镇静镇痛”
➢ 79 % 患者在机械通气一开始就深镇静 ➢ > 50 % 患者在镇静4天后仍然深镇静
➢ 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内 的镇静管理
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早期目标导向型镇静
早期目标导向镇静关键因素
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整合下列方案是可行的: 早期使用镇静药物干预治疗
有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
•深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
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•深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组， P＝0.001
早期目标导向型镇静
❖ 早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
•Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
➢ Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.
•Treggiari MM1, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS.
T1/20.5-1h。
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早期目标导向型镇静
•α2受体激动剂 -右美托咪定
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
•起效快 • 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr
•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠
•可唤醒
• (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 •激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放
•Shehabi Y1, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY,
Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators.
•对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 •给予充分镇痛治疗（E级） •对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）
•在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接 •受镇静治疗（C级）
早期目标导向型镇静
推荐意见
❖ 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度
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•为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与 •镇静镇痛治疗（E级）.
• 建议镇静治疗前优先镇痛
• 推荐采用多种方法促进患者睡眠
•推荐采用多学科的ICU团队策略
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早期目标导向型镇静
•目标导向镇静(EGDS)本质是 “规范管理的浅镇静”。
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早期目标导向型镇静
早期目标导向型百度文库静, 理论基础
➢ 浅镇静是理想的
➢ 平均通气时间通常为 5-7 天 ➢ 机械通气早期普遍是进行深镇静
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早期目标导向型镇静
•丙泊酚
• 快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、
无蓄积。
• 低剂量产生镇静遗忘作用。
• 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心
动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和
成人心博停止。
• 静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。
早期目标导向型镇静
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2020/11/16
早期目标导向型镇静
•目 录
•一 •镇静策略的变化及变化依据 •二 •早期目标导向镇静实质、可行性 •三 •镇静药物的选择
•四 •镇静与谵妄
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早期目标导向型镇静
为什么要镇静镇痛
•强烈的应激
•自身疾
•身体不适、丧失自理能力等
病的影响
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•Shehabi Y，et al. Crit Care Med,2013,41(8)早:19期8目3-标19导91向型镇静
•右美托咪定为基础药物的EGDS •可降低谵妄发生率，减少谵妄发生天数
•谵妄发生率
•无谵妄天数
➢与咪达唑仑组相比，艾贝宁组患者谵妄发生率降低23%，谵妄天数减少1.1天