小儿急腹症诊断概述

小儿急腹症诊断概述

小儿科急腹症是最常见而且又是很严重的一组疾病。其临床表现的共同特征是:腹痛、呕吐、腹泻、便秘和便血,甚而出现休克。而这些症状并非急腹症所特有。由于小儿在解剖、生理,病理等方面有很多特点,常常给我们在诊断和鉴别上带来很多困难。现把小儿常见急腹症诊断方法总结如下。

1 根据小儿生理特点分析

1.1 神经系统

神经系统未发育成熟,大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向,有很多急腹症在临床上表现为相同的症状,故给诊断带来了困难,其体温中枢调节功能极不稳定,其在夏季更容易受外界环境的影响,术中可产生高热、惊厥、窒息。且小儿神经系统对刺激的耐受力较低,易发生紊乱,术后腹胀严重,持续时间长,可影响伤口愈合。

1.2 循环系统

新生儿血容量为体重的10%,全身总血量约为300毫升,术中失血60毫升即占其血容量的20%,临床可出现失血性休克,故手术要求操作仔细,减少出血。

1.3 代谢特点

小儿体表面积相对较大,体液代谢旺盛,易受疾病和外界环境的影响,产生水和电解质紊乱,急腹症患儿多不能进食,常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液,使大量体液丢失和进入组织间隙,临床上很快出现脱水,术前应注意矫正。

2 根据不同年龄组好发的情况分析

新生儿时期,急腹症多为先天性畸形,如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。6~8月婴幼儿好发急性原发性肠套叠,学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎,在急腹症诊断中要考虑这些特点。

3 根据病史分析

(1)腹痛:要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。(2)呕吐:出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。(3)排便:大便的次数、性质、与腹痛的关系。

4 根据体检分析

随腹内病变的进展,产生有毒物质吸收中毒或炎症反应,体温可逐渐上升,频繁呕吐、厌食、精神不振,活动减少,卧床体位固定,继之产生低张性脱水酸中毒。

4.1 腹部检查

患儿多不合作,可给镇静剂待入睡后再检查。要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。触诊在急腹症检查中最重要,要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。分三层触诊,浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型,中层按压有无肌紧张,深层检查肿物及深压痛,叩诊肝浊音界及腹水有无,听诊肠鸣音是否亢进或消失。

4.2 直肠指诊

应常规进行,且放在体检最后。要明确:(1)直肠周围、盆腔有无压痛、压痛的部位、范围。有无肿物,肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛;(2)直肠有无狭窄,粘膜有无水肿,溃疡、息肉;(3)拔出手指有无排气、排便,便的性质有无脓血。

5 实验室检查

应选择简单、快速得结果的项目:(1)血尿便常规检查;(2)血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查,可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态,为术前准备提供科学依据。;(3)胃肠引流液腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。

6 腹腔穿刺

可直接获得腹腔内容物,对诊断提供了非常重要的依据。

(1)方法:穿刺前要排空膀胱,卧向穿刺侧3~5分钟,使腹腔液聚集,选择左或右下腹相当麦氏点处,局麻下穿刺。

(2)抽出物的判断:①抽出不凝的血,提示为腹腔内出血,多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等,若抽出的血迅速凝固,为误穿入

血管。②抽出含量胆汁液,为胆道或上消化道损伤。③含粪样液,多为消化道穿孔。④脓液为腹腔内炎症。⑤抽出液胰粉酶明显升高,有胰腺损伤或炎症。

(3)严重腹胀时不作腹腔穿刺,因胀气肠管紧贴腹壁,易穿入肠腔,引起肠液外渗入腹腔。一般情况下如误穿入肠管,应尽量抽净局部肠内容物及气体,再另择位置穿刺。

7 根据影像学检查分析

应选择简单迅速,能提供诊断依据,能被患儿耐受的方法。

7.1 X线检查

为最常用的诊断方法,如立位平片有膈下积气,应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面,结肠内无气为机械性肠梗阻;腹膜脂肪线消失,肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损,钡餐检查食道静脉曲张等。

7.2 选择性动脉造影

肝脾肾以及血管断裂引起的出血,不明原因的消化道出血,通过血管造影可显示出血部位及可能的病因。临床经验认为须在2~3毫升/分的出血速度时方能探得。小儿消化道大量出血定位困难,术中更难找到出血点,如在抢救同时急作动脉造影,找出出血部位,对手术止血会有较大帮助。

7.3 CT(下转第99页)(上接第96页)

怀疑肝脾胰损伤时可选用,如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大,炎症浸润及坏死所致低密度区等,但小儿脂肪少,胃肠道含气多,不合作,易使CT出现假象,故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。

7.4 核磁共振(MRI)

对腹腔内脏器病变可区分其病理特点,如肝硬化程度、脂肪肝,分辨胰腺炎和癌,可清楚显示腹腔内大血管。故在腹部创伤怀疑肝脾胰或大血管损伤时可选用,但其成像时间较长,不适于急诊患难儿。

7.5 放射性核素扫描

放射性核素检查可显示脏器的细胞功能。在小儿急腹症疑有肝脾破裂时,可用肝脾显象放射性同位素如放射性113锢、99mTC(锝)-植物酸,或198AU(金)等静脉注射,5~10分后扫描照像,可显示出放射性充盈或缺损,肝脾的形态、大小位置,破裂的部位;有无占位性病变均可辨出。在消化道急性出血怀疑美克尔憩室或消化道重复畸形时,可利用胃粘膜对放射性同位素99mTC有吸收、摄取和分泌的作用,静脉注射99mTC 30~60分钟后腹部扫描,如在腹部放射性减低区见到一局限性放射性浓集区,60分钟后仍不消退,表明有异位胃粘膜存在,根据其部位及范围诊断为美克尔憩室或肠重复畸形。但有时病变范围太小,异位粘膜少或粘膜有炎症,水肿出血,可影响99mTC的摄取,出现假阴性结果。虽然放射性同位素检查对某些疾病的诊断有重要意义,但其显像要求有理想的放射性药物,要有精密仪器如-像机、放射性核素计算机断层摄影仪等。

7.6 B超检查

B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点,是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响,故对腹腔内病变能很好显示,不影响其正确性。一些急腹症,如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等,肿物直径在2~3cm以上者均可探及,并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及,如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。

小儿急腹症误诊率较高。要想提高小儿阑尾炎的确诊率,需要根据具体病情,综合分析。(1)医护人员要认真、仔细地了解病情,进行体格检查,密切观察病情演变,不可掉以轻心。(2)熟悉小儿的尚不健全的发育特点,要熟悉小儿急腹症容易出现的一些不典型的症状体征。(3)掌握小儿腹部检查的技巧,尽可能排除不合作因素。(4)对各项辅助检查结合临床具体分析。(5)临床医师应具有扎实的基础理论知识、熟练的技能,在工作过程中总结经验。具体病情,具体对待,做到认真、仔细、一丝不苟,方能提高小儿急腹症的确诊率。