盆腔结核的诊断与治疗

盆腔结核的治疗
治疗原则
早期准确诊断；
有效药物治疗；
ห้องสมุดไป่ตู้
预防性化疗避免形成明显病变或接种疫苗
盆腔结核的治疗主要包括药物治疗、手术治疗
和不孕的治疗。
盆腔结核的治疗
药物治疗
药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全 程的原则。既往多采用1.5－2年的长疗程治疗， 近年采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素 及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，将疗程缩 短为6－9个月，取得良好疗效。
盆腔结核的治疗
药物治疗 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，前2－3个月为强化期，后4－6个月 为巩固期或继续期。常用的治疗方案： （1）强化期2个月，每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联 合应用，后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平（简称 2SHRZ/4HR）；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平 （2SHRZ/4H3R3）； （2）强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用2 个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月 （2SHRZ/6HRE）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连 续6个月（2SHRZ/6H3 R3E3）；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月， 每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每 周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）。或采用 2SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多 用于治疗失败或复发患者。若对以上方案中的链霉素耐药。可用乙胺丁醇 代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情 比较轻的患者。
盆腔结核的诊断与治疗
结核的发病率近年来有增加的趋势，1993年世界卫
生组织将结核病称为“全球急症 结核以肺结核最常 见 在肺外结核中，女性盆腔结核占11.9％。由于盆
腔结核有关女性不孕及其表现与卵巢癌的相似性，
引起妇产科医生的广泛关注。早期正确的诊断与治
疗有重要意义。
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病史
因盆腔结核常继发于原发部位的感染，既往结核病史 极为重要：要注意既往有无肺结核或其他器官结核病 史，有无结核的密切接触病史，Gurkan报道l1例儿 童腹膜结核．有结核密切接触史9例。儿童患肺结核 后1年内输卵管即可能受到感染。但临床约有60％ 的 盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配 偶有无生殖泌尿系结核的存在
辅助检查
病理学检查 是诊断结核的可靠方法，但阳性率 低(<50％)：子宫内膜病理阳性，卵管结核的诊 断可基本成立；病理结果阴性不能排除生殖器 结核的存在。病理结合细菌学检查可提高诊断 阳性率。
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辅助检查
腹腔镜检查 腹腔镜检成为目前盆腔结核最理想、 最准确的形态学诊断方法。尤其当结核与恶性 病变难以区别时，腹腔镜检查可避免不必要的 开腹手术。腹腔镜下盆腔结核按病变发展分为 4种类型：①粟粒腹水型；②粘连包块型；③ 粘连钙化型；④ 结节硬化型。
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辅助检查
影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘 油造影、B超、CT等 普通x线平片：对诊断的意义不大 盆腔结核时 胸片的阳性率为9％ ～49％ ：腹部平片中多个 钙化阴影提示盆腔结核，阳性率为5O％ 但病 程短的患者阳性率低
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辅助检查
子宫输卵管碘油造影：是诊断内生殖器结核较 为可靠的方法，但应严格掌握指征，防止结核 杆菌扩散 如见输卵管显影呈念珠状 或阻塞并 伴有碘油进人管壁问质，或造影剂进入宫壁间 质、宫旁的血管、淋巴管，则基本可肯定结核 的存在。
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临床表现
盆腔腹膜结核表现 盆腔腹膜结核可行血行播散，或 来于肠结核及输卵管结核 主要表现为腹痛、腹胀、包 块、发热、虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管的结 核破溃至腹膜时，可出现急性腹痛，应与妇科急腹症 鉴别。亦有患者长期下腹痛，痛经或性交痛易误诊为 子宫内膜异位症或盆腔炎 当出现腹水、盆腔内包块、 病人一般情况差且伴有血CA125的升高时，术前多诊 断为卵巢恶性肿瘤 有时需腹腔镜检查或开腹手术甚至 只有病理才能明确渗断。

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手术治疗
手术治疗的指征① 已形成输卯管卵巢脓肿或盆 腔结核性脓肿，药物不能根治或保守治疗包块 增大；⑦较大的包裹性积液或大量腹水；③正 规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；④子 宫内膜被广泛破坏；⑤严重持续性痛经，保守 治疗不缓解；⑥ 持续性窦道
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手术治疗
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临床表现
盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为 生育和 月经紊乱等症状。当累及盆腔腹膜时，症状非 常不典型．难以诊断。活动期结核患者可有结 核病的一般表现．如：低热、盗汗、乏力、消 瘦、全身状况差等，或出现合并全身其他脏器 结核的表现。
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临床表现
女性生殖器受累的情况及表现：受累部位大样 本的研究表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占 的分数分别为90％～100％ 、20％ ～30％ 、5 ％～15％。子宫受累以子宫内膜为主，占79％ 而肌层受累仪占20％。
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辅助检查
结核的最终诊断依赖于细菌学或病理学的证实， 影像学常是有用的辅助检查手段．腹腔镜则是 目前最准确的形态学诊断方法
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辅助检查
实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血抗 酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定、血CA125的测定。 但抗酸酐菌染色阳性率仅为30％ ；结核菌素皮肤试验阳性率 约为70％ ，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸杆菌培养 结果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高为非特异性的；腹 水腺苷酸脱胺酶（ADA）的测定是珍断结核很好的指标，其敏 感性为100％ ，特异性为96％ 近年来．随着分子生物学的发 展，使诊断结核的技术得到进一步提高 如酶联免疫吸附实验 (ELISA、聚合酶链反应(PCR)、DNA探针技术等，其中将特异 性强的DNA探针技术与灵敏性高的PCR技术结合，已成为渗断 结核病的良好途径一
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辅助检查
B超：是诊断结核的重要手段，阳性发现率为81％。 超声图像可分为四型：(1)包裹性积液型，较小者壁薄， 透声性好；较大者形态不规则或多个囊腔，边界不整， 壁常为增厚的肠袢光团组成。盆腔结核患者腹膜回声 常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏移动性；(2) 囊性肿块型，内部可因干酪样坯死物而呈现不规则增 强光点或光斑；(3)实性肿块型，因结核性肉芽肿形成， 纤维化、钙化可使肿块成为实性，肿块内可见钙化斑； (4)混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在 B超引导下经阴道细针穿刺积液或包块，进行病理或 病原学检查。
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临床表现
结核时的卵管损害比盆腔炎时损害重．多为完全性梗阻。子宫 内膜和卵巢的破坏也与不育有关．生殖器结核的患者自然妊娠率 低，宫外孕的发生率高。当病变较轻，或一侧附件未被累时．也 可发生妊娠。Schaefer回顾了7O00名生殖器结核的患者，足月 妊娠155例(2.2％)，67例流产，125例宫外孕(1.8％)。当发生宫 内妊娠时，内膜的病变可导致胎盘植人、粘连：胎盘的结核感染 则少见。早产及自然流产率高。胎儿宫内发育不良常见。胎儿可 在宫内或经产道感染结核．新生儿期结核的死亡率可达30％。
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临床表现
月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。青 春期前的患者病变再时可致原发闭经，由结核引起的 原发闭经约占6％。子宫发育不良．似幼稚子宫。生 育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常，或月经 量多，或不规则阴道流血。随着病情的发展，内膜被 瘢痕替代．官腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭 经。近年来，老年性生殖器结核有增加趋势，主要以 绝经后阴道出血为主，对这部分患者在排除生殖器恶 性病变后要想到结核的可能性
手术禁忌证 ① 肺内有活动性结核病灶或其他 肺外结核病变；② 高热；③恶病质：④ 直肠 或膀胱瘘；⑤ 盆腔脏器广泛严重粘连；⑥ 子 宫内膜牛型结核杆菌感染。
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手术治疗
手术范围 据患者年龄及病灶范围决定．对>40 岁者，均应行根治性手术如全子宫加双附件 除 术(TAHBSO)；对于年轻者尽量保留卵巢功能， 子宫有病变时一并切除；如双附已形成粘连性 包块则行根治性手术。术前经一疗程的化疗， 可减轻充血、粘连 防止瘘道形成，促进伤口愈 合。根治性术后一般再用药1个月，若合并其 他部位结核，术后仍应正规化疗。
盆腔结核的治疗
不育的治疗
由盆腔结核导致的不育患者，即使经正规抗结 核药物治疗．获得成功妊娠的机会仍很小。 Scaefer回顾了药物浩疗的7000例结核性不育 患者，成功妊娠率为2.2％。LeBlance等尝试 对结核不育患者进行输卵管整形术以期提高妊 娠率，51例手术中，术后无一例成功妊娠，而 卵管妊娠率为25％。手术不仅不能增加宫内妊 娠率，却使宫外孕增加。
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辅助检查
CT：是盆腹腔结核性较为敏感的诊断方法。 CT对鉴别腹膜结核及腹膜转移癌有一定价值 腹膜结核时壁腹膜轻度增厚、光滑和显著CT值 增强。而腹膜癌时壁腹膜则表现为结节性种植 灶和不规则的增厚。 没有单一的影像学检查能提供结核的全部信息， 联合检查能提高诊断的阳性率。
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盆腔结核的治疗
不育的治疗
体外受精一胚胎移植(IVF—ET)是结核性不育患者获 得妊娠的最好选择。其成功率为l6％ ～40％不等。既 往妊娠史及胚胎质量对Tv．FET的影响在结核与非结 核患者中无差别。结核患者胚胎移植能否成功依校于 有无正常的子宫内膜和有功能的卵巢一在IVF．ET前 用超声、宫腔镜及子宫内膜活检充分评定内膜有无病 变以及病变的程度和子宫血流情况是非常重要的。 SamuelF等认为胚胎移植后子宫内膜的反应能力是能 否成功的关键。当内膜广泛受损而致永久性破坏、内 膜萎缩．子宫血流差时，对反复激素替代治疗无反应， 患者获妊娠的希望就很渺茫。
盆腔结核的诊断
辅助检查
因盆腔结核大都伴有肝膈粘连及(或)粘连带上 有干酪灶(99.6％)，用腹腔镜还可充分观察肝、 膈、胃、脾便提示注意探查并发现不明显的盆 腔结核病灶。术后及时抗结核治疗对预防种植 很重要。对粘连重的病变，由于病理阳性率低， 为避免并发症可尽量不做活检。单纯用腹腔镜 进行形态学观察诊断盆腔结核的准确率为95％ ， 依靠单纯的腹腔镜观察对可疑病变进行早期抗 结核治疗是可取的
谢
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