肾小管疾病

肾小管疾病

第一节肾小管酸中毒

因远端肾小管管腔与管周液问氢离子（H＋）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3－）重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA。

依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分为近端肾小管RTA，低血钾型远端肾小管RTA，及高血钾型远端肾小管RTA。现分别作一简介。

一、低血钾型远端肾小管酸中毒

此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA。

【病因及发病机制】

此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H＋梯度。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H＋泵衰竭，主动泌H＋入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H＋又被动扩散至管周液（梯度缺陷型）。

此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管一间质疾病导致，尤常见于慢性间质性肾炎（见本篇第六章）。

【临床表现】

（一）高血氯性代谢性酸中毒

由于肾小管上皮细胞泌H＋入管腔障碍或管腔中H＋扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4＋）减少，尿液不能酸化至pH＜5.5，pH下降，血清氯离子（C l－）增高。但是，阴离子间隙（AG）正常，此与其他代谢性酸中毒不同。

（二）低钾血症

管腔内H＋减少，从而钾离子（K＋）替代H＋与钠离子（Na＋）交换，使K＋从尿中大量排出，导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。

（三）钙磷代谢障碍

酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。

【诊断】

出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH4＋才减少，尿pH＞5.5，远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。

对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果（尿pH不能降至5.5以下）则本病成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊远端RTA均有帮助。

【治疗】

病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗：

（一）纠正酸中毒

应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000m1），此合剂除补碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。

（二）补充钾盐

常口服枸橼酸钾。

（三）防治肾结石、肾钙化及骨病

服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇[1，25（OH）2D3]治疗。

二、近端肾小管酸中毒

此型RTA也较常见，又称Ⅱ型RTA。

【病因及发病机制】

此型RTA系由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3－重吸收障碍。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞管腔侧N a＋-H＋交换障碍（近端肾小管对HCO3－重吸收要依靠此N a＋-H＋交换）；②肾小管上皮细胞基底侧N a＋-HCO3－协同转运（从胞内转运入血）障碍。

此型RTA也可由先天遗传性肾小管功能缺陷及各种后天获得性肾小管-间质疾病引起，儿童以前者为主，成人以后者为主。近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征，见本章第二节）的一个组成。

【临床表现】

与远端RTA比较，它有如下特点：①虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4＋正常，HCO3－增多。而且，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。②低钾血症常较明显，但是，低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。

【诊断】

出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3－增多，近端RTA 诊断即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数＞15％即可诊断。

【治疗】

能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量要大（6～12g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3-重吸收。

三、高血钾型远端肾小管酸中毒

此型RTA较少见，又称Ⅳ型RTA。

【病因及发病机制】

本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管N a＋重吸

收及H＋、K＋排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。

本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但是主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病。

【临床表现】

本型RTA多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例。由于远端肾小管泌H＋障碍，故尿NH4＋减少，尿pH＞5.5。

【诊断】

轻、中度肾功能不全患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，化验尿NH4＋产减少，诊断即可成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。

【治疗】

除病因治疗外，针对此型RTA应予如下措施：①纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。②降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米（furosemide）。出现严重高血钾（＞6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。③肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松（fludrocortisone），低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3～0.5mg。