血肿穿刺术
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微创颅内血肿清除术
微创颅内血肿清除术
该技术自1997年在全国推广以来，约治愈 患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神 经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗 效可靠，让医者方便，使病者受益，能收 到良好的社会效益和经济效益。
微创颅内血肿清除术
一、适应证： 1.各类颅内血肿，幕上≥30ml，幕下≥10ml。 ①急性硬膜外血肿。 ②急性硬膜下血肿。 ③慢性硬膜下血肿。 ④外伤性脑内血肿。 ⑤血管畸形性脑内血肿。 ⑥高血压性脑出血。
颅内血肿微创清除技术安全性分析
应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中 仅受一次性损伤，代替了开颅手术，避免了重复 穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿 位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除 血肿应用生化酶技术代替机械方法，能保留血肿 部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局 麻，不需输血，大大减省了抗 生素及降颅压药物 的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不 切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只 要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区， 其操作是十分安全的。
确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行， 蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。
CT片定位
CT片定位
CT片定位
液化剂配方及应用：
1.复合液化剂：生理盐水1-3ml+尿激酶1-5 万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u （配成3-5ml）。用于脑内血肿液化。
2.单一血肿液化剂：尿激酶1-5万u+生理盐 水3-5ml。用于脑室血肿、与脑室相通的 脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿。
术后处理
1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了 解穿刺的位置和残余血肿的情况，确定下 一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立 即复查CT，调整引流管的位置或再次手术。
2.术后血肿冲洗液、液化剂方法 1）血肿冲洗液、液化刘配方与术中的配比相
同。
2）冲洗时应保证出入量相等或出量多于入 量，“等量交换”。
微创颅内血肿清除术
二、、禁忌症 （一）绝对禁忌证： 1.出血时间（发病时间）≤2小时。 2.严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3.全身严重疾病，难以治愈者。 4.脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大
≥2小时. 5.家属不同意手术拒绝签字者。 6.局部头皮严重感染者。
微创颅内血肿清除术
（二）相对禁忌症： 1.严重糖尿病患者； 2.病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者； 3.脑血管淀粉样变者； 4.散在多发血肿。
3）当冲洗液变清后即停止，经引流管注入 液化剂。
4）注入液化剂、闭管4小时后开放，但在 闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高 表现者，应立即开放引流，查明原因，对 症处理。
3.引流方法：
⑴术中有再出血的病例采用开放式引流， 待出血停止后，根据复查CT情况，决定是 否冲洗和液化血肿。
⑵血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿 引流或单纯脑室引流应注意抬高引流器高 度（引流器顶端高于穿刺点15cm）以调控 颅内压、避免产生低颅压。
② 血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸35ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸， 重复2-3次，正负压力交替在血肿腔内形成压力 震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用 25-50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗 液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于 入的原则。 ③液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量 的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余 下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法 排出。 ④ 血肿紧密固态部分的处理：用3-5血肿液化剂 注入管内，液化剂注射后再加注1.5ml生理盐水 将保留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流 管。 ⑤连接引流器，闭管4小时后开放。
⑶一般引流时间3-7天，如果病情需要可适 当延长。停止引流先挂高引流器或夹闭引 流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止 引流。
拔管的指征与方法
一、拔管的指征： 1.血肿基本清除，无颅压增高症状； 2.复查CT，无明显中线结构移位及脑组
织受压表现； 3.引流管与脑室相通，可有大量脑脊液
被引流出，如果脑脊液基本变清，可 闭管24小时，无颅内压升高者； 4.慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明 显好转，引流液已清，颅内压已平稳， CT复查，虽受压脑组织未复位，术后 3-5天经闭管24小进，病情稳定者。
⑶血肿的处理：
①血肿液态部分的处理：穿刺针到达血肿 边缘后，液态部分可自然从连接管流出， 一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸 时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整 针尖侧孔的方向；同时可插入针芯缓慢深 入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目 的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态 部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过 大，以免引起再出血或颅内积气。
4.具体操作步骤
1.根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。 2.常规消毒。 3.穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、
肌肉和骨膜浸润麻醉。 4.操作方法： ⑴在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时由于
旋转的钻头引起脑组织损伤。 ⑵穿刺时应尽量避开额窦：在矢状窦、横窦、枕窦、
乙状窦旁操作相距1.5cm 以上；穿刺点应避开翼 点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中 动脉起始部（眼眼外侧）。
⑷冲洗、液化周期
①微创术后，根据复查CT的情况，进入重 复液化周期。一般第一个24小时内，运用 上述方法作3-4个周期处理。第二个24小 时酌情使用2-3个周期，这样血肿将会在3 天内基本被清除掉。3-5天内根据病情拔管， 原则上保留引流管时间不超过6天。
②冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持 在0.5-1ml负压之内，冲洗时以一定力度 推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管 流出液体的质和量的情况。
2.大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿 刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除 血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿 量较多的层面，与第一针距离﹥2cm。
3.脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅 骨的血肿最大层面。
4.伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。 5.小脑ຫໍສະໝຸດ Baidu肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT
二、拔管方法：
1.严格消毒，无菌下操作。 2.分段拔管。即每拔出0.5cm时，停1分钟，
无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。 3.当发现有新鲜出血时，按再出血处理。
引流前
34床病例
引流管位置
34床病例
引流后
患者术前呈昏迷状，不能配合检查，GCS 评分8分。现昏睡状，呼叫可睁眼GCS评分： 10分。
35床病例
引流前
引流后
引流管位置
患者术前右侧肢体肌力1级，NIHSS评分： 18分。
现右上肢肌力3级，右下肢肌力4级， NIHSS评分：4分。
微创颅内血肿清除术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，
不足2小时者易发生再出血。
微创颅内血肿清除术
四、术前准备 1.一般准备：血常规、生化、胸片、心电图、头颅
CT，备皮，签署手术同意书。 2.控制血压在150/90mmHg 左右。 3.确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 4.烦躁患者需给予镇静治疗。 5.器械准备：颅钻，穿刺针具一套。 6.药品准备。
穿刺点、靶点定位
根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志 物定位。
穿刺点的选择原则
1.避开重要的血管和功能区； 2.表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的
颅骨部位； 3.硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最
厚处。
血肿靶点的选择原则
1.在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选 择在血肿的中心位置。
微创颅内血肿清除术
该技术自1997年在全国推广以来，约治愈 患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神 经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗 效可靠，让医者方便，使病者受益，能收 到良好的社会效益和经济效益。
微创颅内血肿清除术
一、适应证： 1.各类颅内血肿，幕上≥30ml，幕下≥10ml。 ①急性硬膜外血肿。 ②急性硬膜下血肿。 ③慢性硬膜下血肿。 ④外伤性脑内血肿。 ⑤血管畸形性脑内血肿。 ⑥高血压性脑出血。
颅内血肿微创清除技术安全性分析
应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中 仅受一次性损伤，代替了开颅手术，避免了重复 穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿 位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除 血肿应用生化酶技术代替机械方法，能保留血肿 部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局 麻，不需输血，大大减省了抗 生素及降颅压药物 的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不 切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只 要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区， 其操作是十分安全的。
确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行， 蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。
CT片定位
CT片定位
CT片定位
液化剂配方及应用：
1.复合液化剂：生理盐水1-3ml+尿激酶1-5 万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u （配成3-5ml）。用于脑内血肿液化。
2.单一血肿液化剂：尿激酶1-5万u+生理盐 水3-5ml。用于脑室血肿、与脑室相通的 脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿。
术后处理
1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了 解穿刺的位置和残余血肿的情况，确定下 一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立 即复查CT，调整引流管的位置或再次手术。
2.术后血肿冲洗液、液化剂方法 1）血肿冲洗液、液化刘配方与术中的配比相
同。
2）冲洗时应保证出入量相等或出量多于入 量，“等量交换”。
微创颅内血肿清除术
二、、禁忌症 （一）绝对禁忌证： 1.出血时间（发病时间）≤2小时。 2.严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3.全身严重疾病，难以治愈者。 4.脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大
≥2小时. 5.家属不同意手术拒绝签字者。 6.局部头皮严重感染者。
微创颅内血肿清除术
（二）相对禁忌症： 1.严重糖尿病患者； 2.病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者； 3.脑血管淀粉样变者； 4.散在多发血肿。
3）当冲洗液变清后即停止，经引流管注入 液化剂。
4）注入液化剂、闭管4小时后开放，但在 闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高 表现者，应立即开放引流，查明原因，对 症处理。
3.引流方法：
⑴术中有再出血的病例采用开放式引流， 待出血停止后，根据复查CT情况，决定是 否冲洗和液化血肿。
⑵血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿 引流或单纯脑室引流应注意抬高引流器高 度（引流器顶端高于穿刺点15cm）以调控 颅内压、避免产生低颅压。
② 血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸35ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸， 重复2-3次，正负压力交替在血肿腔内形成压力 震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用 25-50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗 液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于 入的原则。 ③液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量 的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余 下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法 排出。 ④ 血肿紧密固态部分的处理：用3-5血肿液化剂 注入管内，液化剂注射后再加注1.5ml生理盐水 将保留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流 管。 ⑤连接引流器，闭管4小时后开放。
⑶一般引流时间3-7天，如果病情需要可适 当延长。停止引流先挂高引流器或夹闭引 流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止 引流。
拔管的指征与方法
一、拔管的指征： 1.血肿基本清除，无颅压增高症状； 2.复查CT，无明显中线结构移位及脑组
织受压表现； 3.引流管与脑室相通，可有大量脑脊液
被引流出，如果脑脊液基本变清，可 闭管24小时，无颅内压升高者； 4.慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明 显好转，引流液已清，颅内压已平稳， CT复查，虽受压脑组织未复位，术后 3-5天经闭管24小进，病情稳定者。
⑶血肿的处理：
①血肿液态部分的处理：穿刺针到达血肿 边缘后，液态部分可自然从连接管流出， 一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸 时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整 针尖侧孔的方向；同时可插入针芯缓慢深 入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目 的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态 部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过 大，以免引起再出血或颅内积气。
4.具体操作步骤
1.根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。 2.常规消毒。 3.穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、
肌肉和骨膜浸润麻醉。 4.操作方法： ⑴在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时由于
旋转的钻头引起脑组织损伤。 ⑵穿刺时应尽量避开额窦：在矢状窦、横窦、枕窦、
乙状窦旁操作相距1.5cm 以上；穿刺点应避开翼 点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中 动脉起始部（眼眼外侧）。
⑷冲洗、液化周期
①微创术后，根据复查CT的情况，进入重 复液化周期。一般第一个24小时内，运用 上述方法作3-4个周期处理。第二个24小 时酌情使用2-3个周期，这样血肿将会在3 天内基本被清除掉。3-5天内根据病情拔管， 原则上保留引流管时间不超过6天。
②冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持 在0.5-1ml负压之内，冲洗时以一定力度 推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管 流出液体的质和量的情况。
2.大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿 刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除 血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿 量较多的层面，与第一针距离﹥2cm。
3.脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅 骨的血肿最大层面。
4.伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。 5.小脑ຫໍສະໝຸດ Baidu肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT
二、拔管方法：
1.严格消毒，无菌下操作。 2.分段拔管。即每拔出0.5cm时，停1分钟，
无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。 3.当发现有新鲜出血时，按再出血处理。
引流前
34床病例
引流管位置
34床病例
引流后
患者术前呈昏迷状，不能配合检查，GCS 评分8分。现昏睡状，呼叫可睁眼GCS评分： 10分。
35床病例
引流前
引流后
引流管位置
患者术前右侧肢体肌力1级，NIHSS评分： 18分。
现右上肢肌力3级，右下肢肌力4级， NIHSS评分：4分。
微创颅内血肿清除术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，
不足2小时者易发生再出血。
微创颅内血肿清除术
四、术前准备 1.一般准备：血常规、生化、胸片、心电图、头颅
CT，备皮，签署手术同意书。 2.控制血压在150/90mmHg 左右。 3.确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 4.烦躁患者需给予镇静治疗。 5.器械准备：颅钻，穿刺针具一套。 6.药品准备。
穿刺点、靶点定位
根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志 物定位。
穿刺点的选择原则
1.避开重要的血管和功能区； 2.表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的
颅骨部位； 3.硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最
厚处。
血肿靶点的选择原则
1.在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选 择在血肿的中心位置。