心房颤动抗凝治疗

HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点 高血压 积分 1
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估 推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查 该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
抗凝药种类

凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
新型口服抗凝剂：达比加群酯
• • • • • • • • • • • • • • 口服前体药物，转化为达比加群起效 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄 生物利用度为6.5% 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶 是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC指南推荐： 当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 2012中国共识： 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究：
年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％
特殊人群的抗凝治疗
稳定型心绞痛与外周动脉疾病：
建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：

置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随 后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗 至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
肾动脉加内脏血管占15％
房颤易发脑卒中的机制
• 150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分 的异常是血栓形成的三要素。
1． 血管壁受损（机械、感染、 化学、免疫、代谢） 2． 血液成分改变（如血小板数 量、功能，凝血因子，血黏度等）
血栓
形成
房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞， 血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。
肝肾功能异常（各1分） 1或2 卒中史 出血史 INR值波动 老年（>65岁） 药物或嗜酒（各1分） 1 1 1 1 1或2 最高值9分
应当处理可纠正的出血风 险因素，如血压、INR波 动、药物、饮酒等
积分≥3分，提示出血高危！
• 1 指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出
血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低 危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联 合）仅限于拒绝应用OAC的患者。
特殊人群的抗凝治疗
房颤复律
房颤发作<48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同 时应用普通肝素预防血栓。 在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中，拟 行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在 左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用 剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治 疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。 房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心 肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复 律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。
危险因素 1个主要危险因素 或≥2个临床相关非 主要危险因素 1个临床相关的非 主要危险因素 无危险因素
CHADS2VASc 积分 ≥2
抗栓建议
OAC
OAC 或者阿司匹林 75-325mg；首选 OAC 阿司匹林75325mg/d或不需抗栓 治疗；首选后者
1
0
2.平衡卒中/出血风险---HAS-BIED出血评分推荐。
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
药物
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 需采取的措施 减量或停服一次 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗
特殊人群的抗凝治疗
急性缺血性卒中
在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后 出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患 者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则 与一般房颤患者相同。
特殊人群的抗凝治疗
心房扑动
回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风 险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则 对此类患者进行处理。
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联 合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖 蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血 风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐 卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。
3． 血流状态变化（缓慢、停滞、 旋涡形成）。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险 分层与抗凝治疗原则
• 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件的有效措施，但与此同时亦将增加出 血性并发症的风险。因此，在确定患者是 否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险 比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超 过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治 疗。
纤维蛋白原
Xa
II
IIa
纤维蛋白
Adapted from Weitz et al, 2005; 2008
研究结果
对房颤患者卒中预防，利伐沙班： 有效性 • 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的 Байду номын сангаас生率降低21％ 安全性 • 出血事件和不良事件发生率与华法林相当
• 利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率
利伐沙班 全球第一个直接Xa因子抑制剂
• 商品名：拜瑞妥 • 直接、特异性、Xa因子抑制剂 • 半衰期：7-11小时 • 消除:
X VIIIa Va IXa
TF/VIIa
IX
利伐沙班
–1/3肾脏排泄
–2/3经细胞色素P450途径代 谢 • 口服、每日一次、无需监测 • 临床研究在全球纳入超过 75,000 例受试者
• 2 对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒
中风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄<65岁，罹患孤立房颤 （CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需抗凝治疗
• 3 在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双
重抗血小板治疗。 联合应用抗凝药及抗血小板药，增加出血并发症。
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
达比加群酯与华法林的比较
使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍(C) 高血压（H) 年龄>75岁（A) 糖尿病（M) 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) 血管疾病(V) 年龄65–74岁(A) 性别（女性）(Sc)
CHADS2
CHA2DS2-VASc
1 1 1 1 2
华法林使用注意
华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
INR>9.0，无出血并发症
停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
严重出血（无论INR水平如何）
心房颤动抗凝治疗
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
房颤的主要危害
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
血栓栓塞-最大的问题和威胁
1 1 2 1 2 1 1 1 9
老
新
6
总分
新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风 险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而非高 风险患者。
CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多 的风险因素，很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患 者新评分系统更有利于甄别真正的低危患者， CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现 那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者， 以减少治疗不足。 指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患 者的卒中风险。
达比加群酯 类型 起效 INR监测 药物-药物相互作用 直接凝血酶抑制剂 快(2小时内达峰) 不需要 很少 华法林 维生素K拮抗剂 较慢(达峰时间个体差异 大) 需要，治疗窗窄(INR2-3) 常见
药物-食物相互作用
剂量调整
无
不需要
常见
需要(遗传代谢变异性)
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林
特殊人群的抗凝治疗
围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR
≤1.5； 若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险， 还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯 吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋 白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿 司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法 林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。