肾病综合征血栓栓塞 丁国华教授汇总

VTE:沉寂的“杀手”
• 根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 与肺栓塞（PE）有关 • 住院患者大约1%死于PE • 2/3 死亡在1-2小时内发生 • 90% 以上PE患者血栓来源于下肢深静脉 • 怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%
NS血栓形成的常见部位
• 肾静脉血栓（RVT） • 肢体深静脉血栓形成(DVT) • 肺栓塞(PE) • 其他部位静脉血栓形成
李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34
肺动脉栓塞多合并静脉血栓
静脉血栓部位
RVT+下腔静脉血栓
RVT 腘静脉血栓 无静脉血栓 总数
例数（%）N=17 11（64.7%） 4（23.5%） 1（5.9%） 1 (5.9%) 16（94.1%）
李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34
肾病综合征血栓形成的机制（一）
N Engl J Med; 368(10):956-958, 2013
肾病综合征血栓形成的机制（二）
GBM通透性↑
低白蛋白血症
液体从血管漏出
尿液丢失 凝血抑制 物,纤溶酶
原增加
高脂血症
血栓素A2↑
血小板 纤溶 聚集↑ 活力↑
肝脏合成纤 维蛋白原、 凝血因子等↑
血液浓缩
Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28
NS血栓栓塞并发症风险显著高于非NS
The American Journal of Medicine, 2008, 121:226-230
内容提要
• 肾病综合征血栓栓塞的临床研究 • 肾病综合征血栓栓塞的机制 • 肾病综合征血栓栓塞的诊断 • 肾病综合征血栓栓塞的防治
肺栓塞的临床表现
重大栓塞 (肺循环50%以上)
– 呼吸衰竭 – 心力衰竭 – 死亡
大分支或广泛小分支栓塞
– 呼吸困难、胸痛、咯血
小分支无症状栓塞
– 右心室扩张 – 肺动脉高压
NS并发血栓症状隐匿
高凝状态
类固醇治疗
血栓形成
利尿剂
肾病综合征-血栓形成常见病因
原发性 • 膜性肾病（MN）50% • 膜增殖性肾炎（MPGN） • 微小病变（MCD） • 局灶节段肾小球硬化（FSGS） • IgA肾病（IgAN）
继发性 • 系统性红斑狼疮（SLE）7% • 糖尿病肾脏（DN） • 肾脏淀粉样变 75% • 溶血尿毒症综合征 • 抗心肌磷酯抗体综合100% • 坏死性血管炎
肾病综合症
以前的制动史 (>72小时) 糖尿病 盆腔或长骨骨折病史 下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 恶性肿瘤 严重感染, 激素治疗 高凝状态
加重因素
预计卧床 >72小时 MI, CHF 卒中 晶体输液 (24小时> 5升) 创伤 住院前卧床休息 (>72小时) 长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1
大量蛋白尿，超过3.5g/d 低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L 水肿 高脂血症
• 病因：原发与继发 • 并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等
NS血栓的发生率
• Rayer首先报道NS肾静脉血栓形成（1840年） • NS合并血栓发生率10%-40% • NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0% • 膜性肾病并发RVT：30% ～45% • 是NS“难治”或患者致死致残的原因
46.2
28.6 发生率 （%）
41.7
陈 楠（2001） 54 32 59.3
--
-
膜性肾病VTE发生率（中国）
•100例MN伴NS，CT血管成像 •36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%
血栓部位 例数(%)
肾静脉
33
下腔静脉
19
生殖静脉
5
髂静脉
2
腘静脉
2
肺动脉栓塞 17
平均每例2.2处血栓
Cuy Rostoker, et al. Nephron 1995, 69: 20-28
NS并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）
Study
Llach, et al. Chugh, et al. Velasquez, et al. Wagoner, et al.
Total
MN （%）
MPGN （%）
MCD （%）
NS并发血栓的发生率（国内研究）
研究者
NS RVT
栾晓晨（1988） 26 13
发生率 （%）
50.0
MN RVT --
发生率 （%）
-
王淑娟（1990） 100 46 吴兆龙（1995） 60 12
研究者
NS PE
章友康（1996） 42 14
46.0
20.0 发生率 （%）
33.3
26 12 72 MN PE 12 5
肾病综合征血栓栓塞 并发症的防治
武 汉 大 学 人民医院肾内科
武汉大学泌尿系疾病研究所
丁ห้องสมุดไป่ตู้华
内容提要
• 肾病综合征血栓栓塞的临床研究 • 肾病综合征血栓栓塞的机制 • 肾病综合征血栓栓塞的诊断 • 肾病综合征血栓栓塞的防治
概述
• 肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在3/100,000 • 临床特点：
FSGS Other （%） （%）
29.0
22.2
20.0
25.0
9.8
42.9
20.0
26.3
0
25
60.0
40.0
NS
28.6
50.0
51.9
NS
NS
NS
NS
37.0
26.2
24.1
18.8
28.3
Kerlin et al, Clin J Am Soc Nephrol, 7:513-520,2012
周内这种旅行>4小时) 妊娠期或刚生产之后 (<1个月) 炎性肠道疾病
内容提要
• 肾病综合征血栓栓塞的临床研究 • 肾病综合征血栓栓塞的机制 • 肾病综合征血栓栓塞的诊断 • 肾病综合征血栓栓塞的防治
NS肾静脉血栓临床表现
• 突然出现剧烈腰痛 • 难以解释的血尿增多 • 难以解释的尿蛋白增加 • 难以解释的肾功能急剧下降 • 肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗 • 肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞
The risk of VTE overtime by type of GN
Kidney Int. 2012 Jan;81(2):190-5
血栓形成 : 危险因素评估
永久性危险因素
年龄 (41-60 岁 : 1分), (61-70岁: 2分), (>70 岁:3分)
以前有 DVT/PE病史 (3分) 静脉曲张 肥胖 (>20%理想体重)