肾病综合征的血栓栓塞合并症

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临床表现
肾静脉血栓（RVT） 急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以 为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加， 可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至 可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。 慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓 解。
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临床表现
下肢深静脉血栓（DVT） 受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢 周径差异
像）
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其他检查
血纤维蛋白原（FIB） 血纤维蛋白降解产物（FDP） D-Dimer 抗凝血酶-III（AT-III） 血小板黏附聚集试验 血粘度
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血栓栓塞疾病的治疗
第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗） 尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止 血栓进一步形成，解救受累器官功能
疗程：至少3个月。一般要求半年或更长， 达1年。
用药期间监测PT，要求延长2倍. INR1.5-2.0.
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抗凝治疗的疗程 （suggestion from DVT）
针对初发DVT的治疗
对于存在一过性血栓形成危险因素的患 者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。
无明确危险因素的特发性DVT需至少6个 月的抗凝治疗
急性RVT，发生时间6小时 虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临
床上仍有症状、或病情仍在继续进展、 或合并急性肺栓塞 治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万 单位/天）静脉滴注，连续10-14天
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北京大学第一医院肾内科 NS合并血栓的抗凝治疗建议
方案：LMWH Qd/Q12h，连续使用 10-14天，改用华法令继续维持治疗
症） 药物因素（如利尿剂，激素）
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临床表现
其临床表现与血栓形成的速度、累及血管 的大小及血管堵塞的程度相关
DVT发生率76%，但有临床表现者仅为 14.8%. PE发生率为59.25%，有症状 者仅为7.4%。（data from 上海瑞金 医院，张文等，中国实用内科杂志， 2002年）
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What we learn from this case
NS是导致该患者血栓栓塞的重要原因 严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，
大面积的肺栓塞常可导致猝死 提高警惕，及时诊断并处理非常重要 多科协作的重要性
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肾病综合征的血栓栓塞合并症
科巡诊（肾内科）
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血栓栓塞(Thromboembolism)
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临床表现
肺栓塞 急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、 呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等， 甚至发生晕厥、猝死。
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影像学诊断
金标准：血管造影（有创，有并发症， 如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）
CT MRI 血管彩超Doppler 放射性核素检查（血管及肺通气灌注显
病例特点
中年男性 肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾
穿病理类型为II期膜性肾病。 严重的血栓栓塞合并症：
急性左肾静脉主干血栓形成 急性大面积肺栓塞 紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗 成功地挽救病人生命
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病例特点
患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血 症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史 或家族史。
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抗凝治疗的强度 (suggestion from DVT)
对于存在持续性血栓形成危险因素或反 复发作的患者应给予至少1年或更长时间 的抗凝治疗
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抗凝治疗的强度 （suggestion from DVT）
一项华法令抗凝的RCT研究结果显示： 在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0 相比，效果相似；但出血的发生率则较 低。
N Eng J Med,1982,307:1676-81
支
支
6
0
6
4
4
2
2
1
1
3
3
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1
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0
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发生机制
NS时存在高凝状态 局部血流障碍 血管内皮细胞损伤 遗传因素
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NS高凝状态的发生机制
血小板数↑，反应性↑ 凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等） 抗凝物质水平↓（如AT III，蛋白S，蛋白C等） 纤溶作用不足 血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血
第二个阶段：（华法令/LMWH？）继 续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓 形成
第三个阶段：（华法令）长期使用，防 止血栓再发
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治疗手段
溶栓（局部、全身） 最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍 的急性大面积肺栓塞
抗凝 最基本的治疗方式
抗血小板 手术取栓
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北京大学第一医院肾内科 NS合并RVT时的溶栓治疗建议
及淀粉样变亦常常合并血栓形成
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肾病综合征血栓栓塞发生率
疾病分类 膜性肾病 系膜增生性肾炎 IgA肾病 微小病变肾病 膜增殖性肾炎 肾局灶硬化 肾增生硬化或局灶增生硬化 其他原发肾小球病 狼疮肾炎 肾淀粉样变 过敏性紫癜
合计
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例数 26 22 10 14 3 2 2 4 11 3 3 100
20-30%。 肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状
者仅7% 普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为
0.2%/年
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累及部位
肾静脉 下肢深静脉 动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动
脉等） ຫໍສະໝຸດ Baidu动脉栓塞
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病理类型
膜性肾病发生率最高。可高达62%。 其次为膜增生型GN 微小病变，FSGS。 继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）
血栓形成(thrombosis) 静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见 动脉：少见．
栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血 流至远端血管，导致远端血管腔阻塞） 以肺动脉栓塞（PE)最常见．
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NS时血栓栓塞并发症发生率
深静脉血栓（DVT）40-60% 肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在
RVT 12 10 4 7 0 1 2 1 6 2 1 46
% 46.2 45.5 40 50
54.5
46
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肾静脉血栓形成的分布
疾病分类
膜性肾病 系膜增生性肾炎 IgA肾病 微小病变肾病 肾增生硬化或局灶硬化 过敏性紫癜 肾淀粉样变 狼疮肾炎 合计
RVT的分布
1个II度分 2个II度分 2个以上分支或主干