慢性病高风险人群健康管理

第二：社区参与原则
社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的 重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。 社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足
第三：高危人群参与原则（自我管理）
高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量 和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和 动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。
高风险人群的健康管理 动态监测危险因素指标变化：
血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年） 1项高风险者：健康教育，主动自我监测 3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访
生活方式自我调整和强化干预：
3项及以上高风险者：强化干预
控制其他并存的疾病或危险：
高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制
推 动
• 保健、养生、健身、健康
管理与健康服务等产业迅 速发展
• 从追求治疗高技术功能到
• 从“预防为主”转变为
“促进健康为主”
医疗保健、疾病预防和早
期诊断、干预的转移
来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析
健康观念的转变推动了健康产业的发展
——大健康产业的概念
以大健康观 念为前提
行为 改变
倾向因素
对卫生工作者而言，掌握行为改变的影响因素很重要，关注行 为的促成因素和制约因素，在促进健康行为改变上更容易获得成功。
高危预防策略——动机
高危预防策略具备最大优势：个性化干预能够直接
满足个体的需要
举例(Rose et al. 1982)：20000名中年男性公务员体检
，在所有吸烟者中，只反馈处于高危水平的吸烟者， 逐个解释戒烟对其的特别好处，结果一半戒烟，且多 数是立即戒烟。比较之下，如向所有吸烟者建议戒烟 ，成功率只有10%。
关键领域
• 健康管理 • 在个体水平通过预防性措施改善 高危人群的危险状况
综合策略
• 全人群和高危人群策略相结合，
以社区为基础开展慢病综合防控。 • 重视卫生以外的部门对控制危险 因素的重要影响；
全人群策略
控制根本
• 以医学措施为主，同时考虑政策、
法律、经济、环境等社会因素， 改变危险暴露的根本原因，降低 发病率
高危预防策略——筛检指导原则
第二：选择性的筛检和医疗照顾比整群筛检更经济
有效
第三：目的是评价可逆转的风险，而不是危险因素 筛检的真正目的是发现通过干预可以实现最大收益的 个体，测量某个危险因素只是“降低个体风险、改善 健康”目标中的一步。 大卫生观念，健康为目的 评估个体风险时，要同时考虑所有相关因素，不能只 局限于某一项指标的高低，很多疾病都是多因素联合 作用的总结过
是行为发生以后，他人或外界对行为的一种评论或反馈，它是使行为能坚持
下去的奖赏或激励因素，如来自同辈、家长或配偶、同事的评论，媒体的评论
和公众舆论等社会行为。
行为改变内外因素模式图
内因是变化的条件，外因是变化的因素，外因通过内因发挥作用。 外因 改变行为 社会和人文 所需要的 环境对行为改 外部条件 变的支持度 促成因素 强化因素 内因 知识 态度 价值观 信念 技术与能力
大健康产业的特点
高技术含量：是健康领域科学技术研究成果的集中体
现，是众多相关领域科学研究和技术创新的价值体现 ，其技术和产品是多学科交叉、融合、渗透的产物；
健康信息利用
个体及人群健康改善 效果评价 (4)
健康风险评估 与人群分类 (2)
跟踪与指导
确定重点目标人群
个性化健康改善处方 及群体健康改善计划 (3)
医学模式的转变
健康产业调整 结构布局与发展方向 • 医药产业研发与市场销售
• 疾病谱的转变 • 从“单纯的生物医学模式
重心发生转移
”转向“环境—社会—心 理—生物医学模式”
慢性病高风险人群健康管理
白雅敏 中国疾控中心慢病中心
2014.12
主要内容
高危人群策略与指导原则
健康管理与健康服务
实践与案例
高危人群策略
三早预防
• 为预防或延缓慢病的发生而采取
的措施，包括高危人群的早期发 现、早期诊断和早期干预
重点内容
• 发现具有慢病危险因素的高暴露
人群（吸烟、不合理饮食、PA不 足、超重肥胖、过量饮酒），改 变与健康相关的不良行为及动机
桥梁人群
高危人群管理 高危人群管理：
健康教育和健 康促进
• 重要性：提高高危人 群知识知晓率、防病 意识和自我保护能力 • 主要内容：危险因素、 防治知识、疾病症状、 预防措施等 • 方法与形式：培训、 讲座、小组讨论、分 发宣传材料、放录像 等
内 容
风险评估，提 供咨询和服务 行为干预，促 进行为改变
缺点
•不容易评估 •很多健康 人不容 易接受 •投入产出容易引起 争议 •属于预防的中游 •高危人群分散，不 容易集中找到 •不容易接受
全人群策略
高危人群策略
我们不能指望个体 采纳一种与众不同的生 活方式，最有效的方法 就是促进整个人群的行 为规范和社会人文环境 发生一致的改变，这样 才能促进个体行为的改 变，这就是全人群策略 。
高危预防策略——干预
通过干预降低个体风险的能力取决于：
干预措施（咨询建议或治疗）的效果（评估） 向需要干预的个体提供服务的资源（供方） 个体对干预的接受情况及长期坚持情况（需方）
健康管理与健康服务
WHO：健康三维度 ，包括躯体、心理 和社会适应的完好 状态
传统观念，不生病 就是健康
契合个体需要的建议可以激发出强有力的行为动机！
！
高危预防策略——确定风险
筛检是一种早期发现疾病的措施，如X线检查发现结
核，尽早治疗以提高疗效，这是治疗范围的延续。
高危预防策略是通过发现危险因素，预防疾病的发
生，如下表
表 连续数值型危险因素与相关健康结局
专科 内科 产科
危险因素
预防的结局
、专题调查等
慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：

血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。
高危人群的早期发现与管理 ——内容和方法
• 必要性：预防或减少 慢病的发生 • 内容：需求评估、干 预计划制定、技能培 训、应用不同行为模 型
• 重要性：确定个体危 险水平和状况，促使 提供有针对性的干预 服务 • 内容：个体危险因素 评价、咨询、定期检 测
高危人群管理
遵循五原则
第一：以高危人群需求为中心原则
区分处于不同风险水平的高危个体；个性化服务、吸引力、 易获得和可接受，促进因素（个体化）
•血压 •体重
•母亲年龄 •眼内压
•卒中 •糖尿病
•唐氏综合症 •青光眼
眼科
高危预防策略——筛检指导原则
第一：没有足够的资源保证开展咨询建议或提供长期的
医疗服务建议不要轻易开展筛检
心理健康状况：持续的支持有助缓解（Mann 1977）
效果：

没有配套服务，筛检可能收不到任何效果。
健康教育的研究显示，信息本身对个体行为的影响很小 ，需要个体化的刺激、指导和持续支持。 与医务人员付出时间、接受的培训和具备的技能等相关
高危人群管理
遵循五原则
第四：行为科学理论指导原则
行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预 为主）
第五：可持续性原则
由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周 期较长，可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度 和管理率
行为的改变非常复杂！
Tackling Obesity: Foresight Report 2007
工作，指导个体进行
高危人群管理
普通人群
概
念
高危人群
患者
高危人群管理是针对个体 与群体的、与慢病有关的 危险行为及其影响因素， 采取一系列促使高危对象 改变、减少和避免危险行 为，保持低危或健康行为 的措施和行动。 管理的目的是干预，采取 的措施以行为干预和指导 为主，需要持续不断地采 用多种方法进行。
大健康产业，是经济系统中提供预防、诊 断、治疗、康复和缓和性医疗商品和服务的部 门的总称，通常包括医药工业、医药商业、医 疗服务、保健品、健康保健服务等领域。大健 康产业是世界上最大和增长最快的产业之一。
美国经济学家保罗.皮尔泽（Paul Zane Pilzer）最早 提出健康产业将成为继IT产业之后的全球“财富第五波 ”！
《全国慢性病预防控制工作规范》 ——高危人群的早期发现与管理
“积极发现慢性病
高风险人群，通过健康 管理和强化生活方式干 预，降低个体慢性病危
险水平，防止和延缓慢
性病的发生。”
高危人群的早期发现与管理 ——内容和方法
高风险个体发现
创造条件和政策环境：如健康小屋
多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检
关键领域
• 措施建立在全人群基础上，将健
康融入所有政策，社会供给因素 的影响和个人选择的作用一样重 要
综合策略
• 全人群和高危人群策略相结合
• 政府牵头，多部门协作 • 重视卫生以外的部门对健康影响
全人群和高危人群策略有机结合
优点
•全面铺开 •全民收益 •人群水平减少危险 因素水平 •集中人群 •有针对性 •投入相对少 •效果容易评估
高危人群的早期发现与管理—任务
疾控机构
组织制订各类慢性病 高风险人群发现的执行
基层医疗卫生机构
参与制订辖区高风 险人群干预和管理工
医院
标准和工作策略；
开发并推广干预适宜 技术；
作计划；
提供危险因素监测 环境和设备条件；
组织辖区医院和基层
医疗卫生机构制订工作 方案和技术文件，并指 导实施。 开展群体水平高风险 人群的健康教育； 定期考核评价。
高危人群管理
促进行为改变原则
不仅取决个人的知识，还取 决于认知、动机、技能和社会 环境中的其他因素；
–
ห้องสมุดไป่ตู้
– 取决于个人对健康危害的认 知，以及对推荐的预防和处理 措施的行为接受程度；
– 取决于个人对于健康行为改 变的准备：处于哪个阶段，关 键是预期结果和自我效能。
促进行为改变的因素
倾向因素(predisposing factors) 是为行为改变提供理由和动机的先行因素，包括知识、态度、信念、个人偏 好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。 自我效能：指个人采取行动的信心和抵御诱惑的控制力。 促成因素(enabling factors) 是允许行动动机得以实施的条件；这类因素可以直接影响个人行为，也可以 通过对环境作用来间接地影响行为。这些因素有时就是执行一个项目，提供一项 服务，或提供足够的资源等，有时，使人们掌握一门新的技能，也能促成行为的 改变。 强化因素(reinforcing factors)
WHO：健康公式=15%遗传+10%社会 因素+8%医疗+7%环境因素+60%生活 方式 外部环境和生活方式已经成为影响健康 的主要因素
健康管理的概念
健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进 行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的 积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康 效果。
Personal Health Management : A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizations to support positive health practices (Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29, 1997).
开展健康教育，宣
传危险因素监测方法 和高风险及患病状态 的判断标准，鼓励自 我监测危险因素水平 多途径发现高风险 人群，做好建档随访
为制订高风险人 群判定标准、发现 和管理提供技术支 持； 协助辖区基层医 疗卫生机构高风险 人群的发现和管理； 向就诊者宣传高 风险个体发现的意 义和方法； 在医院的诊疗服 务中，发现高风险 个体并提供健康生 活方式指导。
科学基础
健康
预防干预
处于 低危险 状态
疾病
不 同 的 预 后
进入 疾病危 险状态
发生 早期 改变
出现 临床 症状
疾 病 临床干预
健康管理系统的组成
第一部分：健康信息管理
第二部分：健康风险评价
第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制
健康管理的流程
连续收集管理信息
健康信息收集 与健康档案的建立 (1)