血管通路远期并发症和处理优秀课件

去除全身 高凝状态
导管纤维鞘剥离术 残余血栓取出术
• 导管功能不良/血栓形成 • 内瘘血栓形成
原因
✓ 血管内径细 ✓ 吻合血管扭曲 ✓ 血栓性静脉炎 ✓ 糖尿病血管病变 ✓ 血液高凝状态 ✓ 透析后低血压 ✓ 穿刺后血肿形成 ✓ 透析后按压不当
内瘘血栓形成的诊断标准
• 震颤减弱甚至消失 • 听诊血管杂音减弱甚至消失 • B超血流慢或无血流信号
• 导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无 全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗
导管相关性菌血症
AVF感染
GAVF感染
抗 生 素
疗程
抗葡萄球菌、链球菌 2-3周
万古霉素+ 氨基糖甙类/ 青霉素类药物
6周
广谱抗生素 （G+和G-）
-
局部抗生素
65%可控制感染而保留导管
有持续发热、复查血培养阳性 者可拔除导管
• 导管相关的狭窄
➢ 血透患者中发生率可达25%-40% ➢ 锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发
生率（40-10%）
➢ 锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患 者发生血栓
• 内瘘的狭窄
A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比
A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好
处理方法
• 溶栓 • 侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓
部位溶栓）
• 取栓
Fogarty导管取栓 手术切开取栓
溶栓方法
尿激酶用量及速度
进针位置
• 总量5-60万
• 一般先在30min内推入10 万IU（10ml），再50万IU 以2-5万IU/h泵入
• 溶剂速度15-20ml/h为宜
• 摸到血栓处，以针尖触到 栓体为度
• 这样有利于尿激酶与栓体 充分作用，产生较好溶栓 效果
➢ 单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，
如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血 栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧
➢ 双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针， 动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针
溶栓禁忌证
• 严重肝肾疾病 • 未控制的严重高血压 • 半月内有活动性出血 • 近期较大手术
• GAVF：反复定点穿刺导致移植物变性，并向 血管通路皮下组织进展，有时导致皮肤窦道的 形成，移植物变性并发血管瘤
血管瘤较小时
禁止继续在该部位穿刺
弹力绷带保护
内瘘狭窄处理方法
• 药物治疗 • PTA（血管成形术）
球囊扩张（适于长度<4cm的中心性狭窄） 支架置入
• 外科手术
• 积极预防和控制血管通路感染 • 血管通路血栓形成的处理 • 血管狭窄和血流量不足 • 血管瘤和移植物变性 • 其他并发症
• AVF形成原因：
内瘘表浅 穿刺不当 上臂内瘘（血流量大）
溶栓成功 诊断标准
✓内瘘杂音增强 ✓震颤增强 ✓超声见内瘘有连续的 血流通过 ✓溶栓后至少可以完成 1次透析，血流量在 180ml/min以上
溶栓失败 诊断标准
✓内瘘无杂音 ✓无震颤 ✓超声未见连续的血流 通过 ✓内瘘处可及血管杂音， 超声有连续的血流通 过，但透析时内瘘血 流量在150ml/min以下
血培养阴性48小时以上要考虑 重新置管
抗感染多能 控制，少数需 外科干预
切除感染瘘 管后，再行自 体静脉移植吻 合/切除近端再 次吻合
表面感染可切 开引流
深部感染则需 手术探查、完全 切除感染的移植 物
KDOQI 2006
• 积极预防和控制血管通路感染 • 血管通路血栓形成的处理 • 血管狭窄和血流量不足 • 血管瘤和移植物变性 • 其他并发症
血管通路远期并发 症和处理
• 血管通路是维持性血液透析患者的生命线 • 血透患者的长期存活使血管通路的并发症
逐年增加，费用逐渐上涨 • 定期监测血管通路，评估其功能具有重要
意义
血管通路的主要分类
临时
血液透析 血管通路
半永久
永久
半永久性血管通路
✓带涤纶套长期性中心静脉留置导管
永久性血管通路
✓自体动静脉内瘘(AVF) ✓移植物动静脉内瘘(GAVF)
溶栓终止条件
• 成功 • 72小时仍未成功 • 穿刺点出血或血肿 • 全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血） • 血浆纤维蛋白原<1.5g/L
Fogarty导管取栓
• GAVF血栓形成：
自身血管条件差 吻合口内膜增生 缝合不当 手术对位不良 移植血管内瘘流出道狭窄
• 积极预防和控制血管通路感染 • 血管通路血栓形成的处理 • 血管狭窄和血流量不足 • 血管瘤和移植物变性 • 其他并发症
A 手术后第2天； B 手术后第9天（出院前）
•内瘘的狭窄
观察指标
➢ 杂音减弱或消失 ➢ 针孔出血时间延长 ➢ 血流量减慢
➢ 透析中静脉压增高 ➢ 超声下血流量减少 ➢ 血管造影显示血管狭窄
下列情况需要处理
• 狭窄大于50%，且伴有下列异常： 血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降
主要内容
• 积极预防和控制血管通路感染 • 血管通路血栓形成的处理 • 血管狭窄和血流量不足 • 血管瘤和移植物变性 • 其他并发症
• 积极预防和控制血管通路感染 • 血管通路血栓形成的处理 • 血管狭窄和血流量不足 • 血管瘤和移植物变性 • 其他并发症
自体动静脉 内瘘（AVF） 移植动静脉 内瘘（GAVF）
局部感染 1% 11%
Hale Waihona Puke Baidu
菌血症 4% 20%
导管感染率取决于时间！
*带涤纶套导管使用12个月因感染导致的拔管率约50%
➢ 导管出口局部感染： 局部消毒；
更换敷料； 口服抗生素
➢ 隧道感染：
• 除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整； • 有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管； • 若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周
• 导管功能不良/血栓形成 • 内瘘血栓形成
• 导管功能不良/血栓形成 • 内瘘血栓形成
半永久导管血栓形成原因
来自患者本身的
高脂血症、血色素过高等
来自医务工作者的
导管使用、清洁、抗凝等
来自导管自身的
材料、工艺、血流动力学设计等
血栓形成部位
✓ 导管头部血栓 ✓ 管腔内血栓 ✓ 中心静脉附壁血栓 ✓ 纤维蛋白鞘