四肢静脉的彩色多普勒超声

四肢静脉的彩色多普勒超声

一、下肢、上肢静脉解剖与检查（一）下肢静脉解剖１）浅静脉系统：

足背静脉弓：外侧续小隐静脉、内侧续大隐静脉。大隐静脉：全身最长的静脉（76cm），行于小腿和大腿的内侧，止于股静脉。小隐静脉：外踝-小腿后面-腓肠肌两头间，止于腘静脉。

２）交通静脉：多条下肢深浅静脉之间、正常是由浅到深静脉，当深静脉发生血栓时，血流方向相反。大隐静脉和小隐静脉之间３）静脉瓣膜：功能：防止血液倒流。位置：多在静脉汇合之前。瓣膜数目：股总静脉—1，股浅静脉—1-5，股浅静脉—0-3。大隐静脉--9-10。腘静脉—2-4。瓣膜形态：双瓣型，游离端向上。（二）上肢静脉的解剖头静脉：手背桡侧静脉网，前臂和肘窝的前面，肱二头肌外侧，三角肌胸大肌间沟，腋静脉。贵要静脉：手背尺侧静脉网，前臂尺侧，肱二头肌内侧，上臂中点稍下入肱静脉。肘正中静脉：肘窝处头静脉和贵要静脉之间的吻合支。伴行与同名静脉的两侧，多为两条，相对较细。上肢的血液大多由浅静脉回流。

（三）检查方法

体位：站立位、坐位、头高足低、卧位。

探头：高频线阵，5.0-10.0MHz。体胖、腿粗、髂静脉可用3.0-5.0MHz。

与同名动脉伴行，可先显示动脉。

探头压力要轻，尤其表浅静脉。

但横切检查时探头加压，判断血管是否有可压性，非常重要。

１）正常四肢静脉超声声像图

二维超声：管壁薄、连续性好、内膜光滑，呈中等回声。管腔内透声性良好。

伴行同名动脉的左右、前后、交叉等。

深静脉较同名动脉管径稍宽。

管径随呼吸运动的时相、体位改变、探头加压和挤压肌肉等变化。

近心脏的静脉随心脏搏动变化。

２）静脉瓣膜

只能显示部分较大的瓣膜。

静脉瓣膜纤细、柔软、双瓣型对称、开闭活动灵活。

静脉瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大，为静脉窦。

血液向心回流时瓣膜开放，贴在内壁。站立或憋气时瓣膜关闭，瓣膜尖向心方向，尖部在管腔中央闭合，防止血液倒流。

３）静脉的二维超声

正常为无回声。

血流缓慢或淤滞时可呈云雾状。（RBC叠加后形成串或团）

４）静脉的彩色多普勒超声

与伴行动脉色彩不同。或红色或蓝色，充填整个管腔。

深吸气或Valsalva 试验时下肢大静脉无血流信号显示，说明该段静脉与IVC之间血流通畅，Valsalva 试验或挤压远端肢体时无反流，说明静脉瓣膜关闭功能良好。

持续的回心血流，血流速度可随呼吸、挤压远端肢体等呈规律性变化。

自发性：大、中静脉有自发与心动周期无关的血流信号，小静脉可无自发血流。

期相性：血流速度随呼吸运动变化。说明该段与心脏之间血流畅通。腹式吸气时，上肢静脉血流速度增加，而下肢静脉血流速度减低；呼气时则相反。胸式吸气时，上、下肢静脉血流速度均增加，呼气时则相反。

可压性：除髂静脉等较深部位或细小静脉外均可压瘪

二、外周静脉系统疾病

（一）深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis DVT)

主要病因

静脉淤滞

血管内膜损伤Virchow提出公认三要素

高凝状态

往往是两种或以上因素的综合作用造成的。

１）深静脉血栓的病理

发病部位以下肢静脉和盆内静脉为多，上腔静脉和下腔静脉少见，上肢静脉更少见。

下肢静脉瓣膜多、管壁薄、静脉壁产生溶解纤维蛋白因子的功能较低，在大手术后、大面积烧伤后、长期卧床、肢体固定、充血性心衰、恶性肿瘤等情况下，易发生血栓。左侧多于右侧，与右髂动脉跨越有关。

上肢静脉和颈内静脉血栓常与静脉穿刺，损伤静脉内膜有关。

(1)深静脉血栓的病理过程

内源或外源性凝血途径，凝血系统被激活，血小板黏聚成堆，形成血栓。并沿着主干的近、远端滋长蔓延。其后，在纤维蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，崩解断裂的血栓可成为栓子。但血栓形成后可激发静脉壁层和静脉周围组织炎症反应，使血栓与管壁广泛粘连，并逐渐纤维化。机化的血栓可形成多数细小的裂缝和蜿蜒的管道，最终使静脉管腔再通，并有内皮细胞增生覆盖静脉内膜，从而成为边缘毛燥粗细不一的再通静脉管腔。

静脉瓣膜也被破坏而丧失功能。

(2)血栓的变化

第1周：血栓收缩可将血浆挤出，被激活的凝血酶可随血流入血，血栓可顺血流方向繁衍或横向发展而阻断血流。凝血酶则存留在血栓的远端，血栓即可逆向扩展。

第2周：纤溶系统使血栓崩溃、液化。血栓呈粥状。另静脉壁与血栓有粘连。

2周以后：血栓与静脉壁粘连紧密，血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通。但静脉瓣膜功能不全。

若血栓溶解和吸收过程缓慢，大量纤维蛋白附着，和血栓刺激壁引起炎症反应，则静脉闭塞。

(3)深静脉血栓的临床表现

远端肢体肿胀、疼痛。

肺动脉栓塞:（pulmonary embolism PE）肢体或盆腔静脉血栓脱落所致。“三联症”为呼吸困难、胸痛、咯血。

２）肺动脉栓塞

静脉血栓形成中，伴随有静脉管壁的收缩和舒张，邻近肌肉组织的运动对血管的按摩效应，以及回心的血流方向，不可避免的导致血栓脱落。

国外45-50%的肢体静脉血栓发生了PE。国内45%的肢体静脉血栓发生了PE。

因此，怀疑PE者，外周血管超声：DVT。

超声心动：肺动脉内血栓、肺动脉高压。

(1)肺动脉栓塞的分型

大量的PE为一过性的，这些脱落的小血栓在肺内溶解、被血流冲碎、阻

塞20%以下的肺动脉。（无症状型）

大于50%的肺动脉被阻塞时才有症状，此时常漏诊或误诊。（症状型）大于80%的肺动脉被阻塞时发生死亡，仅为4%。（致死型）

(2)肺动脉栓塞的预防

高危人群抗凝治疗。

下腔静脉滤器置放：常规在X射线下置放。超声引导下置放术，适用床旁。先找到肾静脉，导管到下腔静脉肾静脉下2-3cm时，打开滤器，观察滤器的位置，血流通畅性。

３）DVT分期

急性期：发生~2周。

亚急性期：2周~半年。

慢性期：半年以上。

(1)DVT分型（下肢为主）

周围型：小腿肌肉静脉丛、胫、腓、腘静脉。

中央型：髂静脉、股静脉。

混合型：上述两种类型顺行或逆行扩展而累及整个肢体。

(2)DVT的特殊类型

股青肿：混合型广泛累及肌肉内静脉丛时，髂股静脉及侧枝全部阻塞，下肢高度水肿。并常伴有动脉痉挛。疼痛剧烈、皮肤呈暗紫色。动脉搏动减弱或消失，皮温降低，高度循环障碍。休克或下肢湿性坏疽。

股白肿：急性股静脉血栓，下肢水肿数小时可高度肿胀、可凹性及高张力。合并感染时，动脉痉挛，全肢体肿胀、皮肤苍白，皮下浅静脉扩张。

腋静脉血栓：前臂、手腕肿胀、疼痛，手指活动受限。

腋-锁静脉血栓：上臂在内的整个上肢肿胀、疼痛。上臂、肩、锁骨上