3临床告知义务与医疗损害责任

违反告知义务的类型
一、未履行告知义务; 二、未履行充分告知义务,未告并发症、药物的毒副作用等； 三、错误告知患者的病情、医疗方案的成功率、副作用等; 四、迟延履行告知义务； 五、履行了告知义务,但未经同意而实施医疗行为。

案 例 一
骨髓移植风险告知不详，医方承担赔偿责任
患者文某因白血病，4月16日在南京一家“三甲”医院接 受 了骨髓移植手术。术后病情较稳定，但到5月28日，患者出现 咽喉溃疡、尿路感染等症状，之后3天内白细胞、血小板及血 红蛋白出现明显下降，医院根据患者的病情，随即再次为她进 行了骨髓移植手术，但术后不久患者就出现了严重的感染并发 症，最终于7月4日死亡。
告知注意事项（一）
1、讲究语言艺术，注意说话的语态和口气，对患者要 和蔼、亲切，表达出医师的同情心。避免“没事”、“不可 能” 等不负责任或不确定的话。 2、医学的专业性强，医师在履行告知义务时，应根据患 者的受教育程度，将专业术语转化为通俗易懂的语言，使患 者易于理解。避免因患者的不理解而可能产生的医疗纠纷和 不良情绪。
人民法院判决
人民法院经审理，认为：被告医院未履行告知义务，侵害了患者的知
情同意权，被告医院应向患者的亲属支付精神抚慰金。判决被告医院一次 性向原告支付精神抚慰金60000元。
案例二
未尽告知义务，医院承担责任
2008年10月29日，患儿（一岁）因高热咳嗽，被父母送 到县医院治疗，入院诊断为急性支气管炎、肺炎。十天后，阳 阳病情没有好转，转院治疗，诊断为肺炎。2008年11月30日 出院。出院后，父母发现患儿对声音反应迟钝，怀疑其听力出 了问题。遂再次来到医院，被诊断为听力障碍。后患者父母带 其北京多家医院求诊，均被诊断为：双耳重度感音聋。法医鉴 定伤残程度为五级。
（09版）《病历书写基本规范》第十条规定：“对需取得 患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”
告知的方式
《病历书写基本规范》（09版）第三章“住院 病历书写内容及要求 ”第16条—30条规定，告知一 律采用病历书写告知的方wenku.baidu.com。
制定和完善诸如手术、麻醉、输血、有创检查、 治疗等各种知情同意书，请患者签字，这是尊重患 者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行 告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。
法医鉴定
初次鉴定结论： 患儿致聋原因主要为药物性，与县医院用药不当，并超剂 量用庆大霉素、阿奇霉素有一定关系。县医院在应用庆大霉素、 阿奇霉素时未尽告知义务，存在过错。 再次鉴定结论： 造成患儿双耳全聋的原因，不排除以下因素：1.感染；2. 高 热；3.药物；4.高敏体质。医方存在以下医疗过失行为：无庆 大霉素用药不良反应告知记录。阿奇霉素引起耳聋可排除。庆 大霉素雾吸及其他治疗用药符合规定，本病例不构成医疗事故。
告知注意事项（三）
5、医疗机构及医务人员应当全面、真实、准确、客观地履 行告知义务，不能有所保留或选择，不宜带有倾向性，应当由 患者或其家属在医务人员的帮助下自主做出选择，切忌误导或 不适合地影响患者。 6、医学具有复杂性和特殊性，医疗风险是客观存在的，医 疗机构及其医务人员只有认真履行告知义务，才能让患者在充 分知情的情况下自主自愿地做出承诺，理解并承担医疗风险。 这也是避免医疗纠纷的根本措施。医师履行了法定的告知义务 后，应将告知内容按照有关规定，记录在病案中，由病案科妥 善保管，备用。
患者父母认为医院未能充分告知手术风险，同时诊疗行为 也存在过错，导致了女儿的死亡，将医院告上法院，请求医院 赔偿医疗费、陪护费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计60 余万元。
法医鉴定结论
法医鉴定认为：医院对患者文某的诊断明确，采取的治疗 措施符合诊疗规范。但在患者第一次移植失败后，存在两种补 救措施，而再次进行移植比继续进行刺激造血治疗的风险大， 此时医院应当向患者方充分说明两种治疗方案的利弊及风险， 由患者方作出选择，但现有证据不能证明医生尽到了上述告知 义务。这势必使患者亲属对医生决定的再次移植所到达的效果 产生较高期望，而治疗最终未获成功，。
法庭认定事实
法院认为，被告在本病例中虽然不构成医疗事故，但仍然 存在没有将庆大霉素可致耳聋的毒副作用的情况告知原告方， 剥夺了原告方自主决定权，且被告并不能排除其在治疗过程 中 因药物导致原告耳聋的可能性，故原告的损害后果与被告的 诊 疗行为之间存在因果关系，给原告造成的损失，被告应负赔 偿 责任。因药物致聋只是造成原告耳聋的因素之一，故应适当 减 轻被告责任。
8、存在多种疗法时，应告知各种疗法的优劣利弊，那种疗 法最适合患者及选择该疗法的理由。临床医师应结合患者的实 际情况提出合理性建议
临床告知的内容（四）
9、告知所使用的药物、治疗仪器的疗效、副作用和因个 体差异而导致的意外损害及后果。 10、可能发生的费用，以及是否属于基本医疗保险，公费 医疗报销范围。提示患者在诊疗过程中对实际产生的、可能是 巨额的费用做好心理准备，是否有经济能力承担治疗中必须的 又有可能是自费的项目。 11、在诊疗过程中，当治疗条件不具备或者治疗效果不理 想时，医师有劝导患者转诊、转院的告知义务。
临床告知义务与医疗损害责任
《侵权责任法》第五十五条规定
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向 患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同 意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其 书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构 应当承担赔偿责任。
2、规范医疗行为 医务人员履行告知义务，有利于减少医 疗工作的盲目性、随意性，建立有条不紊的医疗秩序，积极实 现医疗目标。
3、便于医疗机构及医务人员接受患者监督 透明和规范是 监督的基础，监督是一种威慑力，在监督与约束状态下，医疗 活动将向好的方向健康发展。这对保护患者合法权益，提高医 疗服务质量是十分重要的。
4、可能对患者造成的伤害 如用药可能对某些脏器功能的 损害，以及可能出现的并发症、后遗症、意外情况和客观存在 的各种医疗风险。
临床告知的内容（三）
5、患者拒绝实施某些诊疗手段的后果 如对疾病诊断、治 疗的最佳时间等等。 6、针对所实施的某种手术、操作及相关诊疗行为成功的几 率。 7、在发生不确定危险因素时，医师可能采取的对策，如手 术、相关治疗技术的应用、药物治疗等。
临床告知的内容（一）
在什么情况下告知，告知的具体内容，我国目前 的法律和医疗护理常规没有明确的规定，然而在更多 的情况下取得患者的同意，再实施诊疗行为，并认真 记录在病案中是最明智的选择。
临床告知的内容（二）
1、疾病的临床诊断 包括初步诊断和确定诊断、现有病情 包括疾病的特点、病情的程度及治疗措施、治疗的具体办法。 2、将要实施的医疗行为及内容，以及实施该医疗行为的目 的和方法。 3、医疗行为的预想效果及改善程度。
临床告知义务的法律基础
《医疗机构管理条例》第26条、30条、33条规定； 《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定； 《执业医师法》第26条规定； 《医疗事故处理条例》第11条规定；
《计划生育技术服务管理条例》第3条规定；
《医疗美容管理办法》第20条规定； 《母婴保健法》第10条规定； 《临床输血技术规范》第6条规定； 《人类辅助生育技术管理条例》第14条规定； 《医疗机构药事管理办法》第19条规定； 《放射诊疗管理规定》第25条规定；
人民法院判决
法院判决：县医院赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、 营养费、人工耳蜗安装维护费等费用的70%，计67万余元， 精神抚慰金2万元。
履行临床告知义务的意义
1、增加医疗过程的透明度 医务人员在履行告知义务时， 使医疗信息自由流动，这种信息的沟通交流创造了医疗活动的 透明度，这是医疗活动“公开、公正、公平、及时、便民”原 则 的具体体现，是保障患者及家属解自己所患疾病的严重程度及 预后情况，建立心理准备期，冷静的接受现实，充分利用医务 人员在履行告知义务过程中的信息，增加对疾病所带来风险的 认识。
《处方管理办法》第21条规定；
《侵权责任法》第55条规定。
临床告知的对象
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权 的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
履行告知义务的例外情形
下述特殊情形下，法律免除医师的告知义务。
1、医疗行为的危险性极其轻微，而且发生的可能性极 小，没有告知的必要。 2、患者本身非常清楚自己的病情而不必说明。 3、患者自愿放弃接受医师告知。 4、情况紧急为抢救患者而无法先行告知。 5、若告知可能给患者带来不良影响，可暂时不向患者本 人说明，而通知患者家属，并应在病程中如实、详细记录，签 字。
临床告知义务的产生
医疗知情同意权属于公民的知情权范畴，患者的知情同意权是患者接
受医疗服务的一项基本权利。从法律上说，在法律关系上的相对双方，一 方的权利就是另一方的义务。为了保证患者的知情同意权得到确实履行， 就必须要强调医务人员的告知义务。 在强调人权前提下的现代医疗是一种以人文关怀为基础的医疗服务，因 而强调要建立起以人为本的现代医学模式，并且将医疗行为模式从过去的 “生物—社会模式”到强调“以人为本” 的“生物—社会—心理模式”的 转变。在 这样的医学模式下，要求医患之间多做沟通，并以患者为中心的同时，强 调医师的告知义务。
临床告知义务概念
医师告知义务是指医师在其执行医疗行为的过程中，将其 诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和 治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属交代的义务。这 是一种法定义务，是在法律明确规定之下的一种医务人员必须 履行的义务，医务人员不履行的后果是面临承担相应后果。 医务人员的告知义务是一种规范的正式告知，而不是任意 的告知，因而在其告知的对象、告知的内容、告知的形式和告 知的环境等方面都有比较严格的规定和要求，医务人员在实施 告知行为时，必须遵守，不得违背。
告知注意事项（二）
3、选择适当的时机，以避免对患者的疾病治疗和康复产生 不良的影响，如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般应首先 向其家属如实告知，再根据其家属的意见或本人的要求，采取 适当的方式告诉患者本人。 4、告知时要注意保护患者的隐私权，对于在医疗活动中获 知的患者隐私，未经患者本人同意，不得向他人泄露，包括配 偶、父母、子女。
谢 谢 大 家!