阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择
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临床麻醉中最经典、最常用的麻醉性镇 痛药。
是性价比良好的、已取得大量良好临床 麻醉成果的麻醉性镇痛药。
因半衰期最长，在短小手术、门诊手术 、平衡麻醉等方面有比较性缺陷。
芬太尼在疼痛治疗中的选择应用
可用于急、慢性疼痛治疗
高药效强度、高脂容性、高蛋白结合率，是强阿 片类镇痛药中唯一已作成贴剂的镇痛药，在癌症 疼痛的基础疼痛治疗上具有较大优选意义。
吗啡在疼痛治疗中的选择应用
吗啡：在诸多阿片类镇痛药中，属纯 天然的、人类依从性最好的镇痛药。 是疗效最稳定、个体差异较小、安全 性较大的镇痛药。是镇痛效能较大、 无封顶效应的镇痛药。是可制做成多 种剂型、多途径给药的镇痛药。在疼 痛治疗中特别是在癌痛治疗中具有较 大的临床优选意义。
芬太尼在麻醉中的选择应用
瑞芬太尼在疼痛治疗中的选择应用
虽有PCA泵注治疗术后急性疼痛的临床观察 ，但不适合应用于急、慢性疼痛治疗。
因为起效快、药效强、作用时间短，长时间 稳定的镇痛血药浓度难以维持。
因为给药条件需要精确良好的药物输注设备 ，需要用药时期严密的观察管理。
因为降心率、抑制呼吸的副作用使其不宜单 次注射镇痛。
阿片类镇痛药在麻醉与 疼痛治疗中的不同选择
侴伟平
一.麻醉与镇痛中常见 阿片类镇痛药品种
常见的阿片类镇痛药品种
经典、老牌：吗啡、芬太尼 --已成为我们考量阿片类镇痛药的标准
近10年盛行：瑞芬太尼、舒芬太尼 --已渐成为麻醉或镇痛的主流药物
近2年窜红：地佐辛、诺阳 --颇具争议、尚无定论、很有前景
阿片受体
μ
β－内啡肽
脊髓以上镇痛 呼吸抑制 心率减慢 依赖性
κ
强啡肽
脊髓镇痛 镇静 缩瞳 轻度呼吸抑制 （？）
δ
脑啡肽
调控μ受体活性
阿片受体药物的分类
激动剂
吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼
拮抗剂 纳洛酮
激动－拮抗剂
布托啡诺 地佐辛 丁丙喏啡
决定阿片类镇痛药在麻醉 与疼痛治疗中的选择因素
12-16 30
芬太尼 瑞芬太尼
8.4
7.1
860
17.9
1.8
0.5-1.0
4-7
0.7-1.2
3.2-4.2 0.2-0.3
11-13
30-40
84
80
舒芬太尼 8.0 1778 1-2 2-3
2.5-3 10-15
93
地佐辛 8.1 28.6 1-2 4 10.1 55 84
常用阿片类镇痛药 的药效动力学参数
术后急性疼痛治疗的实践体会是镇痛效 能和稳定性上不如吗啡。
剂型单一，适应症范围狭窄。
瑞芬太尼在麻醉中的选择应用
起效快、药效强、作用时间短、副作用少的 优点使其成为临床可按麻醉需求调控麻醉深 度的最佳静脉麻醉药。
非器官依赖的、非特异性脂酶代谢使其无药 物蓄积问题。代谢不受肝肾功能状态影响。
停药后5-8分钟的停药即时半衰期使其成为 和丙泊酚联合靶控输注麻醉的金牌麻醉性镇 痛药。
起效快慢、作用时间长短 药效强度、效能大小 代谢方式、代谢快慢 受体作用机制、特异性大小 呼吸、循环抑制程度、副作用大小
常用阿片类镇痛药理化 特性及药代动力学参数
吗啡
pka
7.9
脂溶性
1.4
T 1/2α(min) Ｔ1/2 (h) Vdss（L／kg）
1.7 3-4 3.2-4.7
CI (ml·kg-1/min) 蛋白结合率(%)
作用持续时间是芬太尼的2倍。 舒芬太尼时量相关半衰期短，药物蓄积性小。 临床治疗指数最大，血液动力学稳定性更好。 舒芬太尼术后呼吸抑制更短弱、恶心呕吐等副作
用更小，医疗更安全。
舒芬太尼在疼痛治疗中的选择应用
可用于急、慢性疼痛治疗。理论上无禁 忌。
在术中、术后的疼痛治疗上已取得良好 成果。在慢性、特别是癌症疼痛治疗上 有待进一实践观察。
应用κ受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、 谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。
在开胸手术等重度术后疼痛治疗中，单纯应用 κ受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善 。而将κ受体激动剂与μ受体激动剂以1：2-3 比例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少 了副作用。
重度癌症疼痛治疗中，κ受体激动剂联合μ受
体激动剂的治疗效果正在观察。
三. κ受体激动剂与μ受体 激动剂联合应用的争议
来自2010年北京全国麻 醉大会大牌专家们的观点
以地佐辛为代表的阿片受体激动-拮抗剂不 宜与吗啡为代表的阿片μ受体激动剂联合应 用。因为镇痛效果1+1<2。
意思是说阿片受体激动-拮抗剂地佐辛除к 受体激动作用外的部位μ受体作用在有纯阿 片μ受体激动剂存在时是μ受体的拮抗剂， 拮抗了μ受体激动的镇痛效果。
起效时间 峰效时间 持续时间 MEAC 等效剂量 封顶效应
吗啡 20-30 min 30-60 min
3-4h 16ng/ml
10mg 无
芬太尼
瑞芬太尼
舒芬太尼
地佐辛
1-2 min
0.5-1.0 min
1-3 min
10-15min
3-5 min
1-2 min
5-6 min
15-30min
30min
我们应用к受体激动药物的体会
地佐辛在麻醉中的选择应用
起效较慢、镇静作用较弱，不适于麻醉诱 导。
对μ受体部分激动，主要通过激动κ受体 产生脊髓水平镇痛作用，中枢镇痛水平较 弱；镇痛不完善。不适宜单独用于麻醉中 的镇静与镇痛。
作为麻醉捕助用药与μ受体激动剂联合应 用，取得了完善镇痛作用，减少副作用的 良好效果。
地佐辛在疼痛治疗中的选择应用
可应用于术后PCA泵注镇痛，在恶心呕吐、嗜睡 副作用方面优于吗啡。在镇痛效能、各体差异方 面逊于吗啡。
针剂不宜应用于疼痛治疗，因为脂容性高、安全 性低、可引起急性呼吸抑制、作用时间短、个体 差异性大。
舒芬太尼在麻醉中的选择应用
舒芬太尼镇痛强度最强，效价是芬太尼的5-10倍。 舒芬太尼的受体亲合力是芬太尼的7-10倍，镇痛
5-10mFra Baidu bibliotekn
0.5-1h
4-6h
0.63ng/ml
4.0ng/ml 0.3-0.6ng/ml 6-9ng/ml
150µg
100µg
15µg
10mg
有
有
有
有
二.不同阿片类镇痛药的不同特点
吗啡在麻醉中的选择应用
术前用药：创伤急诊手术前的镇 静与镇痛，仍在使用。
曾应用于麻醉，但因与其它阿片 类镇痛药比较起效慢、作用持续 时间长、可调控性差而不具有在 麻醉中应用的优选意义。
是性价比良好的、已取得大量良好临床 麻醉成果的麻醉性镇痛药。
因半衰期最长，在短小手术、门诊手术 、平衡麻醉等方面有比较性缺陷。
芬太尼在疼痛治疗中的选择应用
可用于急、慢性疼痛治疗
高药效强度、高脂容性、高蛋白结合率，是强阿 片类镇痛药中唯一已作成贴剂的镇痛药，在癌症 疼痛的基础疼痛治疗上具有较大优选意义。
吗啡在疼痛治疗中的选择应用
吗啡：在诸多阿片类镇痛药中，属纯 天然的、人类依从性最好的镇痛药。 是疗效最稳定、个体差异较小、安全 性较大的镇痛药。是镇痛效能较大、 无封顶效应的镇痛药。是可制做成多 种剂型、多途径给药的镇痛药。在疼 痛治疗中特别是在癌痛治疗中具有较 大的临床优选意义。
芬太尼在麻醉中的选择应用
瑞芬太尼在疼痛治疗中的选择应用
虽有PCA泵注治疗术后急性疼痛的临床观察 ，但不适合应用于急、慢性疼痛治疗。
因为起效快、药效强、作用时间短，长时间 稳定的镇痛血药浓度难以维持。
因为给药条件需要精确良好的药物输注设备 ，需要用药时期严密的观察管理。
因为降心率、抑制呼吸的副作用使其不宜单 次注射镇痛。
阿片类镇痛药在麻醉与 疼痛治疗中的不同选择
侴伟平
一.麻醉与镇痛中常见 阿片类镇痛药品种
常见的阿片类镇痛药品种
经典、老牌：吗啡、芬太尼 --已成为我们考量阿片类镇痛药的标准
近10年盛行：瑞芬太尼、舒芬太尼 --已渐成为麻醉或镇痛的主流药物
近2年窜红：地佐辛、诺阳 --颇具争议、尚无定论、很有前景
阿片受体
μ
β－内啡肽
脊髓以上镇痛 呼吸抑制 心率减慢 依赖性
κ
强啡肽
脊髓镇痛 镇静 缩瞳 轻度呼吸抑制 （？）
δ
脑啡肽
调控μ受体活性
阿片受体药物的分类
激动剂
吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼
拮抗剂 纳洛酮
激动－拮抗剂
布托啡诺 地佐辛 丁丙喏啡
决定阿片类镇痛药在麻醉 与疼痛治疗中的选择因素
12-16 30
芬太尼 瑞芬太尼
8.4
7.1
860
17.9
1.8
0.5-1.0
4-7
0.7-1.2
3.2-4.2 0.2-0.3
11-13
30-40
84
80
舒芬太尼 8.0 1778 1-2 2-3
2.5-3 10-15
93
地佐辛 8.1 28.6 1-2 4 10.1 55 84
常用阿片类镇痛药 的药效动力学参数
术后急性疼痛治疗的实践体会是镇痛效 能和稳定性上不如吗啡。
剂型单一，适应症范围狭窄。
瑞芬太尼在麻醉中的选择应用
起效快、药效强、作用时间短、副作用少的 优点使其成为临床可按麻醉需求调控麻醉深 度的最佳静脉麻醉药。
非器官依赖的、非特异性脂酶代谢使其无药 物蓄积问题。代谢不受肝肾功能状态影响。
停药后5-8分钟的停药即时半衰期使其成为 和丙泊酚联合靶控输注麻醉的金牌麻醉性镇 痛药。
起效快慢、作用时间长短 药效强度、效能大小 代谢方式、代谢快慢 受体作用机制、特异性大小 呼吸、循环抑制程度、副作用大小
常用阿片类镇痛药理化 特性及药代动力学参数
吗啡
pka
7.9
脂溶性
1.4
T 1/2α(min) Ｔ1/2 (h) Vdss（L／kg）
1.7 3-4 3.2-4.7
CI (ml·kg-1/min) 蛋白结合率(%)
作用持续时间是芬太尼的2倍。 舒芬太尼时量相关半衰期短，药物蓄积性小。 临床治疗指数最大，血液动力学稳定性更好。 舒芬太尼术后呼吸抑制更短弱、恶心呕吐等副作
用更小，医疗更安全。
舒芬太尼在疼痛治疗中的选择应用
可用于急、慢性疼痛治疗。理论上无禁 忌。
在术中、术后的疼痛治疗上已取得良好 成果。在慢性、特别是癌症疼痛治疗上 有待进一实践观察。
应用κ受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、 谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。
在开胸手术等重度术后疼痛治疗中，单纯应用 κ受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善 。而将κ受体激动剂与μ受体激动剂以1：2-3 比例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少 了副作用。
重度癌症疼痛治疗中，κ受体激动剂联合μ受
体激动剂的治疗效果正在观察。
三. κ受体激动剂与μ受体 激动剂联合应用的争议
来自2010年北京全国麻 醉大会大牌专家们的观点
以地佐辛为代表的阿片受体激动-拮抗剂不 宜与吗啡为代表的阿片μ受体激动剂联合应 用。因为镇痛效果1+1<2。
意思是说阿片受体激动-拮抗剂地佐辛除к 受体激动作用外的部位μ受体作用在有纯阿 片μ受体激动剂存在时是μ受体的拮抗剂， 拮抗了μ受体激动的镇痛效果。
起效时间 峰效时间 持续时间 MEAC 等效剂量 封顶效应
吗啡 20-30 min 30-60 min
3-4h 16ng/ml
10mg 无
芬太尼
瑞芬太尼
舒芬太尼
地佐辛
1-2 min
0.5-1.0 min
1-3 min
10-15min
3-5 min
1-2 min
5-6 min
15-30min
30min
我们应用к受体激动药物的体会
地佐辛在麻醉中的选择应用
起效较慢、镇静作用较弱，不适于麻醉诱 导。
对μ受体部分激动，主要通过激动κ受体 产生脊髓水平镇痛作用，中枢镇痛水平较 弱；镇痛不完善。不适宜单独用于麻醉中 的镇静与镇痛。
作为麻醉捕助用药与μ受体激动剂联合应 用，取得了完善镇痛作用，减少副作用的 良好效果。
地佐辛在疼痛治疗中的选择应用
可应用于术后PCA泵注镇痛，在恶心呕吐、嗜睡 副作用方面优于吗啡。在镇痛效能、各体差异方 面逊于吗啡。
针剂不宜应用于疼痛治疗，因为脂容性高、安全 性低、可引起急性呼吸抑制、作用时间短、个体 差异性大。
舒芬太尼在麻醉中的选择应用
舒芬太尼镇痛强度最强，效价是芬太尼的5-10倍。 舒芬太尼的受体亲合力是芬太尼的7-10倍，镇痛
5-10mFra Baidu bibliotekn
0.5-1h
4-6h
0.63ng/ml
4.0ng/ml 0.3-0.6ng/ml 6-9ng/ml
150µg
100µg
15µg
10mg
有
有
有
有
二.不同阿片类镇痛药的不同特点
吗啡在麻醉中的选择应用
术前用药：创伤急诊手术前的镇 静与镇痛，仍在使用。
曾应用于麻醉，但因与其它阿片 类镇痛药比较起效慢、作用持续 时间长、可调控性差而不具有在 麻醉中应用的优选意义。