特发性血小板减少症

⑤利妥昔单抗（rituximab)：商品名：美罗华，抗CD20
抗体，可有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成， 有人认为可替代脾切除。
治疗 Treatment
五
其他治疗
①达那唑：为合成雄性激素，300-600mg／ｄ， 与糖皮质激素有协同作用。 ②血小板生成素（TPO） ③中医药治疗。
治疗 Treatment
１.适应症 ①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；
②有使用糖皮质激素或脾切除的禁忌症；
③与糖皮质激素合用可提高疗效及减
少糖皮质激素的用量。
治疗 Treatment
２．常用药物： ①长春新碱:最常用Baidu Nhomakorabea机制：
ａ.免疫抑制作用；
ｂ.可能有促进血小板生成及释放的作用。
②环磷酰胺；
③硫唑嘌呤；

④环孢素:主要用于难治性ITP的治疗。
实验室检查 Laboratory Examination
２.骨髓像
①骨髓巨核细胞数量增多或者正常：急性型轻 度增加或正常，慢性型明显增加；
②巨核细胞发育成熟障碍：急性型者显著。表
现为巨核细胞体积变小，幼稚巨核细胞增加， 有血小板形成的巨核细胞显著减少。 ③红、粒、单核系正常.
实验室检查 Laboratory Examination
ＡＡ、ＡＬ、ＳＬＥ、MDS等。
3） 与过敏性紫癜鉴别。
诊断和鉴别诊断
急性型
年龄 性别 诱因 起病 出血症状 血小板计数 巨核细胞 儿童多见
慢性型
成年人多见
无区别
发病前１-3周有感染史 急，可伴有全身症状 重，可有内脏出血 常＜20×10９／Ｌ 增多或正常， 以幼稚型为主
女性多见
不明显 缓慢
男：女1：3

HIT发病率：1%~5% 每年新发 HIT 患者高达 60 万，其中被诊断并得到正确治 疗者1.8万 (3%)
肝素诱发的血小板减少症的分型
根据发病机制： I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少 症(heparin associated thrombocytopenia) 发生在初次使用普通肝素治疗后的1~4天。 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导 致的血小板减少 血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝 素，血小板计数逐渐上升 预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。


II型HIT： 免疫相关性，由肝素诱发。


患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和 肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体); 多发生在肝素治疗后5~10天 表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)， 持续时间较长。 一般无出血，发生血栓的概率高达30~ 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓 栓塞，亦称为HITT。 需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗;
最后以5-10ｍg/d维持治疗３－６个月。
病情严重者可用等效量的地塞米松或甲泼尼 龙静脉滴注，好转后改口服。
治疗 Treatment
脾切除
１．适应症： ①正规糖皮质激素治疗３－６个月
无效；
②泼尼松维持量每日需大于15mg；
③有糖皮质激素使用禁忌症；
④５１Ｃｒ扫描脾区放射指数增高。
治疗 Treatment
２.禁忌症：
①年龄小于２岁； ②妊娠期；
③因其他疾病不能耐受手术。
３.疗效：有效率约为70-90％。
无效者对糖皮质激素的需要量也可减小；
三分之一切除后会复发。
静脉用免疫球蛋白
静脉注射丙种球蛋白：0.4g／kg.d ４－５日为一疗程。１月后可重复。 重症ITP：
治疗 Treatment
免疫抑制剂治疗
临床可分为急、慢性型。
ITP的分期
新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所 有患者 持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减少的所有 患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维 持完全缓解的患者 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者
发病机制 Pathogenesis
六．急症处理 适应症： ①血小板＜20×10９／Ｌ者； ②出血严重、广泛者； ③已有或已发生颅内出血者； ④近期将要实施手术或分娩者。
治疗 Treatment
措施：
１．血小板悬液输注：可重复应用。
２．静脉注射丙种球蛋白：0.4g／kg.d
４－５日为一疗程。１月后可重复。
３．血浆置换；
４．大剂量甲泼尼龙。

其他 1 鉴于ITP的良性疾病性质，致死性出血的风险与致死性 治疗相关并症的发生率大致相当，所以对ITP患者应尽 量避免过度治疗。 ITP 患者血小板〉 30×109/L ，无出 血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动， 可不予治疗。在治疗时还应充分考虑到患者的意愿。 2 ITP患者强的松治疗 4 周无效，为避免副作用应快速减 量停药。
１.血小板：
①血小板数量减少： 急性型多<20×10９／L
慢性型常在30~50×10９/L 左右；
②血小板平均体积偏大，易见大型血小板； ③出血时间延长，血块收缩不良；凝血机制 及纤溶机制检查正常。 ④血小板功能一般正常。
实验室检查 Laboratory Examination
外周血涂片：
血小板增多 血小板正常 血小板减少
ITP 骨髓 象： 双核 幼稚 巨核 细胞
实验室检查 Laboratory Examination
ITP 骨髓 象: 幼稚 产板 巨核 细胞
实验室检查 Laboratory Examination
正常 产板 巨核 细胞
诊断与鉴别诊断
Diagnosis and Differential Diagnosis
一、诊断标准
①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；
②多次检查血小板计数减少； ③脾不大或轻度大； ④骨髓巨核细胞数量增加或正常， 有成熟障碍；
诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis 二、鉴别诊断:
1） 急、慢性型ITP的鉴别:
2） 与其他继发性血小板减少症的鉴别:

3 、激素治疗 ITP 超过 4 周，建议使用双磷酸盐预防激素 性骨病。 4 、 ITP 患者血小板计数的安全值分别为：口腔科检查 ≥10×109/L ， 拔 牙 / 补 牙 ≥50×109/L, 小 手 术 ≥80×109/L ， 大 手 术 ≥80×109/L ， 正 常 阴 道 分 娩 ≥50×109/L，剖腹产≥80×109/L
临床表现
Clinical Features
出血ｂｌｅｅｄｉｎｇ：皮肤、粘膜、内脏出血。 贫血ａｎｅｍｉａ：与出血量平行；
分型： 急性型ａｃｕｔｅ、 慢性型ｃｈｒｏｎｉｃ。
临床表现 Clinical Features

临床表现 Clinical Features
一、急性型
发生于儿童，无性别之分; 起病方式: 80％以上在发病前１－３周有上呼吸道感染史，
一、血小板抗体
ＩＴＰ的发病机制与血小板特异性自身抗体有关。
50-70％以上ITP患者血浆检测到血小板膜糖蛋白特异 性自身抗体，即血小板相关抗体（PAIg）。血小板膜
糖蛋白抗原类型有ＧＰⅡｂ／Ⅲａ，ＧＰⅠｂ／Ⅸ
自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬 破坏。 在一些难治性ＩＴＰ，抗血小板抗体对巨核细胞分化 的抑制作用，科影响血小板的生成。
ITP的疗效评价
完全反应(CR)：治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血 有效(R)：治疗后血小板数≥30×109/L并且至少比基础血小板数增加 两倍，且没有出血
无效(NR)：治疗后血小板数< 30×109/L或者血小板数增加不到基础 值的两倍或者有出血
复发：有以下情况之一者： ① 若患者原来为CR，当血小板数低于100×109/L 或出血； ② 若患者原来为R，当血小板数低于30×109/L或者血小板数增加不 到基础值的两倍或者有出血
皮肤粘膜为主，月经过多 30－80×10９／Ｌ 明显增多 ， 颗粒型为主，
血小板寿命 病程
无血小板生成
约１－６小时 ２－６周，80％
偶见血小板形成
约１－３天 反复发作，迁延数年，
可自行缓解
继发性ITP
胎儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后 紫癜 .
诊断继发性ITP（幽门螺杆菌相关性），必须要证明 清除细菌后ITP缓解方能诊断
发病机制 Pathogenesis
二、血小板生存期缩短
用同位素标记ＩＴＰ患者血小板，发现生存期明显
缩短。 脾是ITP患者PAIG产生部位；与PAIg或IC结合之 血小板，其表面形状发生改变，在通过脾时易在脾 窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单
核－吞噬细胞系统吞噬、清除。ＩＴＰ脾切除后血
小板上升。 肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用。
少数可发现溶血 （Evans综合症）：
ITP同时伴有Coombs实验阳性的自 身免疫性溶血性贫血，称为Evans综
合症
治疗
Treatment
★ 一般治疗：休息； 避免外伤； 止血药物及局部止血。 ★ 糖皮质激素：首选 ★ 脾切除； ★ 免疫抑制剂； ★ 其他。
治疗 Treatment
糖皮质激素
特别是病毒感染史。起病急，部分患者可有畏寒、寒
战、发热。 出血：急、严重者可有颅内出血。
临床表现 Clinical Features
二、慢性型
主要见于4０岁以下的青年女性 起病隐匿，一般无前驱症状； 出血：以皮肤粘膜为主：瘀点、瘀 斑及外伤后出血不止、月经量 过多等。严重出血较少见。
可有失血性贫血。
血小板减少症
输血科 兰冬梅
病因：
血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症) 或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良 和出血而引起的. 血小板数低于正常范围14万~40 万/μl. 血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏 对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释 (表133-1).无论何种原因所致的严重血小板减少,都 可引起典型的出血：多发性瘀斑,最常见于小腿；或 在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑；粘膜出 血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血)；和手 术后大量出血.胃肠道大量出血和中枢神经系统内出 血可危及生命.然而血小板减少症不会像继发于凝血 性疾病
实验室检查
Laboratory Examination
1.血小板：数量、体积、功能变化。
2.骨髓象：巨核细胞数量、成熟障碍。 3.抗血小板膜糖蛋白（GP）复合物抗体 ，应用单克隆 特异性捕获血小板抗原实验（MAIPA)检测抗原特异性 抗血小 板自身抗体。
4.止血和血液凝固实验
实验室检查 Laboratory Examination
为首选治疗：近期有效率约为80％。
１. 作用机制： ①减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； ②抑制单核－巨噬细胞系统对血小板的破环； ③改善毛细血管通透性； ④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
治疗 Treatment
２．剂量与用法

常用泼尼松1-2ｍg/（kg.d)，分次口服或顿服， 待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量，

肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)： 指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝 素诱发的血小板减少，简写HIT。 若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症 和血栓形成(HITT)。
基本概念

HIT的发病率
药物诱导的ITP，如确定药物，须明确，比如：继发 性ITP（奎宁诱导的） 如果没有其他证据支持SLE或APS，ITP患者ANA和/或 aPL阳性不能诊断为继发性
继发性ITP
须排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减 少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾 病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、 淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫 血和骨髓增生异常综合征等）、恶性血液病、慢性肝 病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少 以及感染等所致的继发性血小板减少。
原发免疫性血小板减少性紫癜
概念 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗
概念
Definition
原发免疫性血小板减少性症（primary immune thrombocytopenia, ITP；以往也称为 特发性血小板减少性紫癜，idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是临床常见一 种血小板减少性疾病。主要由于抗自身血小板 抗体与血小板结合，引起血小板破坏增加。