颅内血肿微创穿刺术操作规范

开县人民医院

颅内血肿微创清除技术规范

穿刺针具的规范化：①YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，万特福公司生产，唯一国家认定。②针钻合一，硬通道，固定性、密闭性好，喷射粉碎功能，保持引流通畅，创伤小，有不同规格可供选择。

③目前基本上都是使用该产品，锥颅碎吸穿刺术已甚少使用。

操作规范化

开展这项技术的前提必须有CT；必须经过正规培训，应有脑外科手术条件。

应注意的问题：

术前准备

特别询问：高血压史、出血疾病史、长期饮酒史（酒精肝）、应用抗凝剂史（包括足量服用阿斯匹林）等。

特别观察：

①呼吸状态及呼吸道是否通畅，有无严重打鼾，如有呼吸道阻塞应先行处理。②血压管理应保持血压在安全范围内即<200/110mmHg，最好在180/105mmHg左右。

特别检查：①凝血象（快速）；②血气分析；③头颅CT，了解血肿大小与部位④心电图，有无心肌缺血与心律紊乱。

穿刺点定位

穿刺点准确定位是治疗成功关键之一，应选用可靠而自己熟悉的定位方法。①CT片定位法（不积极推荐）②CT下定位法，可用

颅表标记物，三维立体定向原则③两点定位法，适用于丘脑出血④立体定位仪，更准确，其价格较贵，其原则是：避免重要脑区、血管受损，距血肿中心位置最近，对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确，其周围有很多重要结构。

适应证（1）

基底节出血：≥30ml；或出血破入脑室，致CSF通路受阻，阻塞性脑积水；或<30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。该部位血肿在超早期易进行性扩大，即出血在继续，临床表现意识进行性下降，应立即复查CT，在家属充分理解其危险性并同意下可立即行微创穿刺术，否则建议开颅手术。合并阻塞性脑积水应首先或同时行脑室穿刺引流减压。

适应证（2）

丘脑出血：≥15ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有视丘下损害者。血肿偏小，症状较轻者不宜。丘脑出血位置较深，出血常破入脑室，毗邻脑干，常于早期发生脑疝，开颅手术都很棘手，微创穿刺术有其优势，宜早不宜迟。但其附近结构复杂，必须定位精确，同时处理好并发症。如原发血肿较小，而脑室出血较多，则应以脑室引流为主。

适应证（3）

脑叶出血：≥30ml，伴明显高颅压，严重神经功能障碍，或有意识障碍。60岁以上病人脑叶出血病因多为血管淀粉样变性，血管脆，易破裂，穿刺时动作应轻，切勿剧烈抽吸与冲洗，应让家属充分

了解其反复出血的特点。

SHA合并脑叶血肿不宜微创穿刺术

适应证（4）

小脑出血：≥10ml，或血肿直径≥3cm，病情逐渐加重者。小脑出血多在齿状核，可破入四脑室，致阻塞性脑积水，此时应以脑室引流为主。小脑附近静脉窦较多，定位时应避开。该病也是开颅手术的适应症，如无把握可行手术治疗。

适应证（5）

脑室出血：无论原发或继发脑室出血，脑室出血常合并脑干损害，意识障碍，去脑强直等，及早脑室引流或可挽救病人生命。

适应证（6）

慢性硬膜下血肿、外伤性脑内血肿也是微创穿刺术适应证，但应视病人具体情况而选择治疗方法。急性硬膜外血肿如无经验最好外科手术。切忌指证扩大化，特别在未取得有效证据前。

微创穿刺治疗时机

这个问题是目前分歧较大的焦点，还没有针对这个问题的大样本研究。焦点在于是超早期（<6h或更早）？还是在早期（6h-72h）？主要问题是出血是否在继续？血肿是否在扩大？如果出血在继续，病人状况在恶化，脑疝可能形成，则抢救病人生命必须争分夺秒；此时，使出血停止是当务之急。而水肿尚不严重，血肿的变化是致命的。

微创穿刺术在超早期可以清除血肿，减少血肿的占位效应，阻

滞病情恶化，阻断脑出血病理损害链。但出血此时未终止，微创穿刺术的不足之处正是止血困难，穿刺引流可能会使出血不止，病人仍处危险境地。

目前所报告病例80%以上治疗时间在发病后6h以上；仍然有再出血，前述大样本研究平均开始治疗时间20h，再出血率为3.4% 微创穿刺术实施中出现再出血与防治

原因：主要是暴力抽吸及冲洗，过早吸除出血部位致密凝血块。手术过早，凝血障碍，动脉瘤等。

处理原则：保持病变区血管内外压力平衡，避免直接或间接机械性损害（穿刺针固定不牢，反复穿刺），用生化酶技术（血肿液化剂）将血肿液化，缓慢引流排除。

减少脱水剂或停用。

避免减压性损害，可引起脑移位，致板障静脉破裂。

控制血压在安全水平

并发症

这是导致病人死亡的又一常见原因

常见并发症有：

1.呼吸障碍—中枢性，外周性（气道不通畅—打鼾、呼吸崭停综合征、痰液、异物等）

2.血压过高>200/120mmHg以上

3.感染穿刺局部、肺部、尿路、败血症等

4.消化道出血

5.心脏病变脑心综合征、心肌梗死、心律紊乱、心衰等

6.肾脏疾病甘露醇肾病、血管性肾病、肾功衰竭等

7.营养不良，电解质紊乱，酸碱中毒等

8.癫痫、卒中后抑郁与焦虑状态

9.角膜溃疡

10.深静脉血栓形成----肺梗塞