医疗安全 病历书写

医疗安全警钟长鸣
大石桥骨科医院 医务科 路冬梅 2018-6
这些病历书写缺陷！为所有医 生敲响警钟！
• 对于医疗机构来讲，病历遗失的风险不 仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利， 如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医 疗机构也应承担相应的法律责任。今天， 我们结合案例，分享一下因病历管理缺 陷带来的法律风险和经验教训。希望能 够对所有医生和相关人员有所帮助。
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• 在事件调查过程中，院方发现病历中术
后关于留存纱布的沟通内容被划掉，经 调取病区内监控，发现患者家属曾两次 单独进入医生办公室并短时间停留。因 病历被涂改，涂改人不能确定，导致案 件处理陷入困境。
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• 本案的所涉及的病历管理问题主要是， 病区内病历保管不当，病历内容被涂改 导致医患争议的焦点问题无法查明。 •
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• 《病历书写基本规范》第三条规定： “病历书写应当客观、真实、准确、及
时、完整、规范。”即，及时性是病历 书写的基本要求，也是保证内容真实、 完整的必要条件，除非抢救患者导致不 能及时书写的情况可以在6小时内补记， 法律不认可其他情况下的补记。因此，
对于医疗机构来讲，应当加强对不及时 书写病历的监管，杜绝因未及时书写病 历引发的法律风险。
• 医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅 是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如 果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗 机构也应承担相应的法律责任。另外， 根据《合同法》的诚实信用原则原则， 病历保管义务属于医疗服务合同的后合 同义务，医疗机构未尽义务导致病历遗 失也属于违约，应当承担违约责任。
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• 根据《病历书写基本规范》：“日常病 程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。 • 对病危患者应当根据病情变化随时书写 病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。 • 对病重患者，至少2天记录一次病程记 录。 • 对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。”
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• 根据《病历书写基本规范》第七条规定： “病历书写过程中出现错字时，应当用
双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。”
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• 根据以上规定，病历书写出现错别字是 法律允许的，对于规范的修改也有明确 的规定，何人修改、何时修改、修改前 后的内容必须清晰可见等。如果没有按 规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使 修改前的内容无法辨认，则医疗机构无 法摆脱篡改病历的嫌疑。
• 谢谢大家参加本次培Baidu Nhomakorabea，希望警钟长鸣， 确保医疗安全。
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• 法院最终判决医疗机构承担赔偿责任。
• 本案涉及的病历管理问题为病历遗失后 的诉讼风险。 • 在医院管理中，病历安全问题是系统问
题。医院外来人员管理、病历车上锁与 归位、医护办公区域门禁使用等管理措 施都可以大大降低病历遗失的风险。
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• 未规范修改病历存在的法律风险
• 案例二：患者方某于某年12月18日足月妊娠入 某医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因 出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血 400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生 决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输 血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8……， 1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院 对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂 改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。
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• 未及时书写病历存在的法律风险
• 案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行 “升主动脉、全弓置换、降主动脉支架 象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后 第三天患者开始出现左手麻木，术后第 四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。 医务人员诉患者于术后第九天出现意识 障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗 死。经积极治疗，患者最终死亡。
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• 患者家属对医疗机构的术后管理提出异
议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊 断和治疗延误，导致患者最终死亡。该 案经人民调解，医患双方达成调解协议。
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• 医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内 部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。 在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟 的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变 化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之 间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生 了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无 相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案 病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病 程记录，第九天补记了五天的病程记录。
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• 病历遗失的法律风险
• 案例四：某患者因“子宫肌瘤”住院治疗，术后发生 脑梗死，虽经积极治疗，终因患者病情较重死亡。死 者家属提起民事诉讼。在诉讼过程中，病历遗失。原 告申请进行医疗过错鉴定，但医疗机构无法提交病历 原件，鉴定机构做退案处理。法庭审理认为，当事人 对自己提出的诉讼请求或者反驳对方诉讼请求所依据 的事实有责任提出证据加以证明，没有证据或证据证 明力没有达到法定标准的，由负有举证责任的当事人 承担不利的诉讼后果。本案为医疗损害侵权纠纷，对 于案件涉及的专业性问题应当委托鉴定机构进行鉴定， 鉴定机构进行鉴定的检材应当客观、全面，作为对病 历负有保管义务的医疗机构因拒不提供与纠纷有关的 病历，导致鉴定程序无法进行，医疗机构应当承担不 利的诉讼后果。
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• 《医疗机构病历管理规定》第十三条规 定：“患者住院期间，住院病历由所在 病区统一保管。……”第十四条规定： “医疗机构应当严格病历管理，任何人
不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。”
• 根据以上规定，患者的住院病历保管义务方为 医疗机构，医方必须保证患者住院期间以及出 院后一定期间病历完好。住院病区因人员流动 性大，人员类别复杂，病历使用环节多，导致 病历管理难度增加。病区内病历使用人员包括 医疗、护理、质控、辅检、医学生、外来学习 参观人员等，病历使用后不归位，随处放置的 情况比较普遍。一旦病历因疏于管理导致病历 被涂改，医疗机构不但面临因患者隐私泄露而 导致的法律风险，如果存在医患争议，也会在 医患争议的解决中因病历被涂改，病历真实性 存疑的责任方无法被合理排除而限于被动。
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• 根据《侵权责任法》第五十八条的规定， 篡改病历属于推定过错的情形之一，如 果被认定为篡改病历，医疗机构一旦涉 诉就会处于极其被动的情形，虽然侵权 责任承担的其它要件仍由患方举证，但 在当前的形势系诉讼压力不可谓不大。
• 病房内病历保管不当的法律风险
• 案例三：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宫产术，胎 儿娩出顺利，胎盘剥离时发现胎盘植入，出血迅猛， 立即给予输血、补液、促宫缩等紧急处理。在确保产 妇生命安全的前提下，力求保全子宫，给予双侧子宫 动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血，经过抢救， 最终成功保全产妇子宫，母婴安全。次日，在取纱布 条过程中，发现有部分纱布条取出困难，分析考虑在 缝扎止血时缝住纱布条，遂贴近缝扎处剪断纱布条， 余留纱布条2cm左右，当即向患者及家属说明情况， 告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱 出，如不能脱出时可在超声引导或宫腔镜下取出，患 者及家属表示理解并签字。后家属对纱布条留置宫腔 内提出异议，要求赔偿，并拒绝院方为产妇取出纱布 条，滞留医院。
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• 医方显然没有按照规定及时书写病程记 录，在目前的医疗环境下，每一个住院 医师要负责10位左右的患者，数天后还 能准确回忆起当时的情况并完整记录显 然不符合常理，由此可以推定这5天的病 程记录存在伪造。
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• 根据《侵权责任法》第五十八条规定： 患者有损害，因下列情形之一的，推定 医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡 改或者销毁病历资料。”在推定过错的 情况下，医疗机构承担全部赔偿责任的 风险极大，即使不能推定过错，进入鉴 定程序，仍会因该部分病历内容存在无 法解释的合理怀疑导致鉴定不能，而鉴 定不能的责任显然在医方，最终医方仍 会承担大部分甚至全部的赔偿责任。
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• 死者家属在与医院协商过程中有不理性
维权的情况，并向公安机关报案，1月2 日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1 月17日值班医生被开除党籍，后又被卫 生局宣布吊销医师执照、调离当事医院， 相关人员14人被处分。
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• 本案中所涉及的病历管理问题为：如何 依法修改病历。