偶发分枝杆菌感染综述

偶发分枝杆菌感染

偶发分枝杆菌(mycobacter foruitum，MF)与鬼分枝杆菌、耻垢分枝杆菌属分枝杆菌属第Ⅳ群,在自然环境中普遍存在,属于条件致病菌。具有生长缓慢、不产毒素、耐受性强、致病力弱等特点。偶发分枝杆菌引起的感染潜伏期长,病程发展缓慢、多重耐药、易复发。随着侵入性诊疗手段的增多,偶发分枝杆菌的感染也日趋增多。

1病例报道：

在2003、2005和2008年分别报道了由全髋关节置换术、膝关节置换术和腹腔镜术引起的偶发分枝杆菌感染[1-3]。偶发分支杆菌手术切口感染者发病迟缓,细菌生长缓慢,据报道,多在术后1个月左右发病,对常规抗结核药呈现耐药性等特点,治疗相当困难。除手术感染外，还可经注射过程感染。如1998 年11～12 月,福建省南平市樟湖镇发现部分病人局部注射后发生局部肿胀、脓肿形成及溃疡,人数达59 例[4],后经流行病学调查及细菌培养证实为偶发分枝杆菌(mycobacterium fortuitum ,MF) 感染。除皮肤感染外,MF感染还可见于淋巴结、角膜等。

2诊断鉴定

2.1临床症状

据我国福建省（1998年）一例群发性研究的结果来看，59例报道中，表皮可见的病灶共39处，除1处在手臂外，其余均位于臀部。30例为单侧，3例为双侧，1例有双臀部及臂部3处病灶。大部分病例局部有轻微红热痛，但均不突出，多数病例无明显的全身症状。肿胀、皮下硬结或脓肿形成为主要表现，肿胀范围在3~15cm 不等，有波动形成脓肿者，范围3~7 cm。穿刺抽液多为暗红色、铁锈色，少数为乳白色。有的脓肿自发破溃，清创效果不佳；若脓肿早期切开放置引流者多形成窦道，窦道可深达3~5cm。根据病程特点大致可分为硬结期、脓肿形成期及慢性迁延期。术后感染可表现多表现于一个月后，可出现低热，膝关节置换术后出现水疱及躯干部皮疹,皮科拟诊湿疹和皮肤瘙痒症,局部用药后瘙痒好转,膝关节疼痛加重并影响行走而住院[4]。

2.2培养鉴定

一般检测不出，需具有相对完善的科研机构的实验室才能培养出。可用细菌鉴定仪器及试剂盒：Hemoline双相血培养瓶，细菌生化鉴定卡(ATB和API)和药敏卡(Rapid ATB STAPH 和A TB G-)进行检测。将感染部位渗出液标本接种Hemoline双相血培养瓶和改良罗氏结核菌培养基，同时接种麦康凯、SS、普通营养琼脂和血琼脂平板等，置28℃需氧培养。所有分离出的菌株接种API、ATB生化鉴定卡作出初步鉴定，对符合分枝杆菌属的菌株再按上述文献中有关分枝杆菌分类方法作进一步的生物学及生化特性鉴定。对确定为偶发分枝杆菌的菌株再接种上述药敏试验卡，37℃孵育36～48 h后用A TB鉴定仪或手工判读药敏结果，同时有部分药物用药敏纸片扩散法作对照检测。

2.3病理组织学

从福建省一例群发性研究的结果来看，59例报道中取39份活检标本，组织学主要呈现三种形式：①弥漫性炎症或脓肿伴肉芽肿25份（64.1%），与临床病程的脓肿形成期基本对应，部分与慢性迁延期相对应; ②局限性肉芽肿伴大量纤维组织增生10份（25.6%），大多与临床分期的硬结期相对应。此两种改变均伴有一定数量的巨细胞；③非特异性炎症4例(10.3%)。显微镜下常见的改变有：①结节性或弥漫性肉芽肿性真皮或皮下组织炎，皮下组织中见大量的炎细胞浸润；②隧道或窦道形成，内含脓性或出血坏死性物质；③混合性病变。脓肿及其周围上皮样细胞及郎罕氏细胞浸润，但均未见典型的结核性肉芽肿。与结核性肉芽肿不同的是，本病肉芽肿中的巨细胞数量少，体积相对较小，核的数目亦少。肉芽肿周围可见大量的炎细胞浸润，其中以淋巴细胞占优势，其次为一定数量的组织细胞、浆细胞等；④坏死区、小脓肿及其肉芽肿样小结节的周围，通常可见大量的空泡细胞，甚至形成空泡细胞条带或环

状结构，即使在局限性肉芽肿病灶中，这种结构也是常见的；⑤非特异性炎症浸润；⑥继发性改变。包括出血、巨噬细胞吞噬含铁血黄素，大量纤维组织增生及少量微血栓等；⑦2例合并隐球菌感染。

3讨论

MF 为不典型分枝杆菌,属机会致病菌。局部MF 感染最常见于术后伤口感染或MF 由受伤处侵入皮肤,而全身播散性感染并不多见,播散性感染伴皮肤累犯多见于免疫缺陷病例。大宗病例通常由医源性因素引起张伟英研究了偶发分枝杆菌患者的免疫水平[5]。(1)测定结果示MF感染组的血清免疫球蛋白均低于正常对照,特别是IgA 的降低最显著( P <0101) ,且随着局部感染的愈合血清IgA 水平恢复到正常。而知IgA 属粘膜分泌型抗体,为局部防御感染的重要因素之一。因而,臀肌注部位MF局部感染者的IgA 明显降低,是使该人群具有高敏感发病率的重要内在因素。(2)测定的CD4 、CD16 、CD25改变不明显,而CD8 和CD4/ CD8 比值有显著性差异( P < 0105) ,且局部感染治疗后其CD8 、CD4/ CD8 又回到正常范围,说明Mf 感染患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制,随着病情的好转,其细胞免疫功能逐渐恢复正常。(3)补体是反映机体非特异性免疫的重要指标,而免疫球蛋白和T 淋巴细胞亚群分别代表了体液免疫和细胞免疫状态。作者研究的结果表明, MF感染者既有非特异性免疫又有特异性免疫功能紊乱,既有体液免疫又有细胞免疫的缺陷。除此还发现发现MF感染者的免疫指标降低,说明由肌注引起MF感染是其免疫功能受损的后果。因此,在MF感染的治疗中,应适当注意免疫调节方面的治疗。

MF 组织学改变的三种主要表现形式,其中以弥漫性炎症或脓肿伴肉芽肿形成为主要特征,与临床脓肿或窦道形成、弥漫性肿块、有脓液等相对应,代表MF感染的急性过程。随着病变被包裹和逐渐吸收,肉芽肿逐渐被增生的纤维组织所替代,组织学上表现为肉芽肿相对局限,并伴有大量的纤维组织增生。部分病例活检时仅表现为非特异性慢性炎症,可能与取材部位远离病灶中心有一定关系。MF感染所致的肉芽肿性改变,其镜下特点与其他肉芽肿有许多不同之处,突出表现为: ①属非结核性肉芽肿; ②巨细胞数量少、核小、体积小; ③坏死灶及肉芽肿样小结节周围出现大量空泡细胞条带或排列成环状结构,本文暂称其为“脂样结构”。该结构具有一定的特异性。综上所述,MF 感染的诊断要点: ①结节性或弥漫性炎症伴混合性肉芽肿(中央为脓肿围绕着上皮样细胞及巨细胞) 为不典型分枝杆菌感染的重要表现形式; ②坏死灶及肉芽肿样小结节周围出现大量空泡细胞条带或环状结构(脂样结构) 具有重要的参考意义; ③组织病理学基础上的细菌培养具有确诊的意义。

在对非结核性分枝杆菌病的治疗中，如用扛痨药物时，应该密切注意肝脏的功能变化。因为有资料显示：在对偶发分枝杆菌感染患者使用抗痨药物和光谱抗菌药治疗过程中，出现了肝炎患者，于是对出现肝炎患者追加肝炎治疗药物，有明显疗效[6]。

非典型分枝杆菌致病性以病灶范围局限,起病缓慢,对抗生素多重耐药,造成迁延难愈为特征[7]。偶发分枝杆菌的感染个例报道和局部爆发流行近些年逐渐增多。多数以术后或使用了不合格的医疗器械而造成的。北京人民医院从1例患者膝关节中分离出偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌[8];北京协和医院王澎从1例外科手术导致心内膜炎患者血和骨髓中分离出该菌[9]。偶发分枝杆菌多存在于环境中,对多数抗痨药耐药,生长较一般细菌缓慢。故加强医院内感染控制措施是避免或减少此类感染的重要手段,加强对手术器械和检查器械的消毒工作,选择合适的消毒剂或消毒产品。同时医院也要加强对消毒效果的监测,严格控制院内感染的发生,减轻医院和患者的负担[1]。

偶发分枝杆菌感染病属非结核分枝杆菌病:偶发分枝杆菌属非结核分枝杆菌(NTM)中的快速生长型，大部份NTM是腐物寄生菌，存在于自然环境中，它是条件致病菌，毒力较结核分枝杆菌(MTB)为弱，患者常存在易感情况;NTM病有各种临床表现，受累组织不同，其临床表现各异，NTM可引起淋巴结炎、皮肤及软组织感染等，局部脓肿多由偶发、龟分枝杆菌引起;目前尚无特异高效的抗NTM药物，故NTM病化疗仍使用抗结核药物，但NTM细胞表面高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，大多数NTM对抗结核药耐药，所以NTM病治疗