急性中毒的血液净化治疗

2. 促进毒物排出 促进毒物排出
3.药物防治肺损伤
4.支持对症处理
病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）
百草枯的血液净化治疗
血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法
理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率 (170 mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒 患者。 HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯 中毒后应尽快行HP，2~4 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次 使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。 由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80％、分布容积小于0.2 L/kg的毒物有清 除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除, 而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证
后续吸附及导泻治疗 后续吸附及导泻治疗 • 后续口服漂白土 • 立即洗胃 清水、肥皂水或1%~2%碳酸氢钠溶液，≥5L • 吸附剂灌胃 15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg） 活性炭（成人100g，儿童2g/kg） • 导泻 20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等
• 中药导泻（大黄、芒硝、甘草）
血液灌流的时机
接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳
实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在， 结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法， 相当多的患者有救治成功的机会。
树脂的吸附原理及影响因素
树脂骨架结构的影响 树脂比表面积的影响 树脂孔径和孔容的影响
人工合成的高分子化合物，可通 过选择各种适当单体、致孔剂和 交联剂，按要求调制修饰孔结构 用不同交联剂可构成不同空间结 构，可影响树脂吸附性能

HP 在血中百草枯浓度 低于 0.2mg/l 时仍有清除作用 HP+HD联合使用可增加百草枯的清除率

血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速 血 液 与 肺 的 交 换 平 衡 — — 缓 慢
•
给予HP或HP+HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量
百草枯中毒的血液灌流治疗
血液透析（HD）
清除范围
血液透析（HD）

水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-
1200D）的药物或毒物。
临床应用

甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）； 尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普

弥 散
鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。
中毒领域常用的血液净化模式
血液滤过（HF）
急性重症有机磷中毒
•HP组阿托品总用量和平均住院日显著低于对照组，既降低阿托品的毒副作用，又减少患者 经济负担 •HP对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组中间综合征发病率应低于对照 组；降低患者死亡率 •不同时间内HP对ChE活性变化提示：有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在ChE老化前行HP， 以中毒24小时内应用最好。
急性中毒的血液净化治疗
目录
1
2 3 4
中毒概况
中毒的血液净化治疗 血液灌流 血液灌流的临床应用
中毒性疾病构成特点
•
有机溶剂职业性急性 中毒事件发生频繁
•
海洛因、摇头丸等 毒品中毒逐年上升
•
禁用杀鼠剂群 体中毒事件多
•
药物中毒比例在
•
农村地区主要 为农药中毒
城市大幅度上升
中毒的社会性特点
1突发性
15.28 256.81 15 HP1组 HP2组 164.57 10 5 0
HP1组 HP2组
14.26
8.76
10 6.95 5 0
氯解磷定总用量( mg)
入院48h APACHEⅡ评分(分)
阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48h APACHEⅡ评分，HP1组、HP2组与非HP 组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05
•
•
高毒类
•甲基对硫磷、甲胺磷 •敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷 低毒类 •马拉硫磷、辛硫磷等
急性重症有机磷中毒
早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。
400 300 200 100 0 阿托品总用量( mg) 358.8 20 非HP
20 15 18.04 非 HP 非HP 11.97 HP1组 HP2组
•
经积极扩容、升压药应用及
全身辅助支持治疗，患者仍
处于严重的低血压状态。
相对禁忌
• 严重贫血、周围循环衰竭、严 重心肺不全，严重全身感染等 情况。 • 严重的血小板减少（低于30～ 50×109/L）或者伴有严重的 血细胞减少。
可被血液灌流清除的毒物
种类
巴比妥类 镇静催眠类 抗抑郁药 醇类 止痛药 抗生素 心血管药物 其他药物 卤化物 体内毒素 农药 金属 植物毒素 生物毒素
3
百草枯中毒
4
损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为 肺间质纤维化
无特效解毒剂 相对分子量257.2，以阳离子形式存
在，常用剂型为20%水溶液
2
专家共识-百草枯中毒治疗原则
尽早、积极采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础
1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻） 阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻） 1.
血液滤过
清除范围

一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。
对流
临床应用

较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。
中毒领域常用的血液净化模式
血浆置换（PE）
适应症
抗凝剂 补充液

原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用 。
清除范围
血浆分离器

主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小
的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结
血浆置换 废液 合率高的药物或毒物。
中毒领域常用的血液净化模式
血浆灌流（HP）
清除范围 中大分子脂溶性物质、与蛋 白结合的毒素
健 帆 灌 流 器
目录
1
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中毒概况
中毒的血液净化治疗 血液灌流 血液灌流的临床应用
血液灌流指征
1. 急性药物、毒素中毒，特别是无 特效解毒剂的中毒 2. 服药剂量超过了自身清除能力的30% 3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量
目录
1
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中毒概况
中毒的血液净化治疗 血液灌流 血液灌流的临床应用
HA树脂吸附应用实例
血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率
有机磷农药中毒
生物毒
除草剂中毒
应用
工业性毒物中毒
杀鼠剂中毒
毒品及体外循环戒毒疗法
急性重症有机磷中毒
有机磷中毒
•
特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。 分子量：584.6（MMS） 毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶， 失去水解乙酰胆碱的活性 剧毒类 •甲拌磷、内吸磷、对硫磷 中毒类 • 乐果、敌百虫、久效磷
急性重症有机磷中毒
ChE活性恢复时间、恢复清醒时间、住院时间、机械通气时间，HP1组、HP2组与非 HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05
急性重症有机磷中毒
并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的 发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组 与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05
•在洗胃、口服漂白土及导泻的基础上，尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有
00.00% 效疗法
治愈率
100.00% 80.00% 80.8%
治愈率
80.00% 67.5%
60.00%
60.00% 40.00% 42.9%
，使其具有“量体裁衣”特点
树脂结构示意图
•吸附树脂的内部结构示意
化学接枝
吸附树脂 三维图
基材/交联剂
吸附树脂 切面图
功能基 包膜/中间臂
物理包膜
苯乙烯–二乙烯苯的共聚物
常见毒物结构
吗啡 可卡因 多巴胺
戊巴比妥
安定
毒鼠强
HA型血液灌流器产品技术路线
调节树脂孔径到特定的区间 调整树脂分子基团分布 调整膜孔及亲脂性 适用于
在有适当孔径可确保溶质良好 扩散的前提下，树脂比较面积 越大吸附量越高。
孔径是被吸附物质扩散的途径， 是吸附基本条件，因此要根据对 象进行调控或选择适当致孔剂 孔容的大小长决定吸附效率 ，既随孔容增大吸附量增高
HA树脂的结构及吸附原理
均树脂结构的电镜照片
其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制反应的相关因素
或虽未达到，但估计会继续吸收
4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物 6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有
HP指征
5.血液净化清除率高于内源性清除者
7.药物、毒物对机体内环境有严重影 响或有明显延迟效应
解毒或排泄功能障碍
血液灌流的禁忌症
•
重要脏器的严重活动性出血或 有全身出血倾向及医用抗凝药 物禁忌者。
药物或毒物
巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普 龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、 万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯 化碳、麦角胺、环磷酸胺、 5- 氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 砷、铜、钙、铅、汞等 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、乌头 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒
血液净化定义
定义
• 把患者血液引出体外并通过一种血液净化装 置，除去其中的致病物质（毒素），达到净 化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血 液净化
中毒领域常用的血液净化模式
血液透析（HD）
1
2
血液滤过（HF）
中毒常用 血液净化 模式
3
血浆置换（PE）
4
血液灌流/血液吸附 （HP/HA）
中毒领域常用的血液净化模式
百草枯中毒的血液净化治疗
百草枯中毒
是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝 对数第1位的农药中毒类型
1
有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液 中稳定，可被碱水解；成人致死量为20％水溶 液5～15mL(20～40 mg／kg)左右
C12H14Cl2N2
毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性
• 血液净化
• 糖皮质激素联合环磷酰胺 • 疼痛症状明显者镇痛 原则：早期、适量、适当疗程 方法：HP或HP+HD • 限制氧疗 参考方案：甲泼尼龙 15mg/( kg•d ) 时机：尽早，中毒2~4h开始进行 给氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS 环磷酰胺10~15mg/(kg•d) 疗程：反复 机械通气：为肺移植前患者延长生命 • 补液利尿 酌情调整疗程 • 消化道烧伤严重禁食者，营养支持 适当补液联合速尿静脉注射维持尿 • 抗氧化剂 量[1~2mL/(kg•h)] • 防治感染：使用肾毒性小的抗生素 • 其他药物 调整方案 疗效评估
• •
中、大分子毒物 环状小分子物质
•
•Fra Baidu bibliotek
与血浆蛋白结合率高物质
特别是对疏水亲脂基团有 很高的吸附能力
HA树脂吸附的作用示意图
1.溶液扩散 2.膜扩散 3.孔扩散
HA树脂的分子筛作用示意图
HA树脂吸附示意图
吸附（嵌顿）： ≈筛孔大小的物质——相对特异 通过筛孔孔道：＜筛孔大小的物质——不吸附水及小分子物质 掠过树脂： ＞筛孔大小的物质——不吸附蛋白及血液有型成分
1
对某些中毒患
者有较好疗效
2
简单、经济
3
特效药物的应用
传统内科治疗不足
绝大多数的毒物
没有特效解毒剂
•
•
现场、转运过程中 无法积极有效治疗
•
诊断明确前，无 法针对性用药
•
未知或多种毒物混和
中毒，治疗难度大
•
单纯药物治疗有时 疗效不佳，见效慢

药物的毒副作用
目录
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中毒概况
中毒的血液净化治疗 血液灌流 血液灌流的临床应用
2群体性
3多元化
4隐匿性
•
发生毫无预警
•
•
危及范围大
•
多种化学品混合作用
药物、有毒动植物、 中药中毒
•
•
病因不能马上确定
事态的扩大不能很 快控制
•
毒物作用迅速
带来社会不稳定因素 •
急性中毒治疗原则
立即停止 毒物接触
清除体内尚未 吸收的毒物
促进已吸收 毒物的排出
治疗原则
特殊解毒 药物的应用
对症治疗
传统内科治疗优点