白塞病病例讨论
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(一) 对症治疗 指根据患者的不同临床症状而应用 不同的药物。
1. 非甾体抗炎药：解热镇痛—关节痛、肌痛、发热 2. 秋水仙碱：关节病变、结节红斑、口腔和外阴溃疡 3. 含激素制剂的局部应用：皮肤、内脏血管炎、眼炎 4.免疫抑制剂：重要脏器损害首选，常与激素联用 5.溶栓：如尿激酶，tPA等; 抗凝：如低分子肝素、华法令等; 抗血小板：如阿司匹林
右侧肾动脉狭窄
左侧颈动脉狭窄—大动脉炎
治疗方案
• 1、激素：泼尼松5-10mg或地塞米松0.75-1.5mg， 3-4次/日（血沉趋于正常后减量至停药） • 2、扩张血管：CCB/+β-受体阻滞剂 • 3、抗血小板聚集药物：拜阿司匹林 • 4、抗感染药：有结核或链球菌感染的可用 • 5、免疫抑制剂：维持WBC>4.0×109/l
白塞病国际诊断标准(ISG)
• 主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，>3次/年 • 次要条件： – 复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴 溃疡或疤痕) – 眼部病变 – 皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等。 – 针刺反应（+）
具备主要条件，加上次要条件4项中任何2项
治 疗
急性白血病 （AML-M2、 AML-M4、ALL）
恶性淋巴瘤 血液系统 (3.7%)
凝血功能异常
泌尿系统受累
肾病综合症 肾小球肾炎
肾血管病
肾脏 （0-55%）
间质性肾炎
其他症状：
– 累及肺部：胸闷、咯血、肺栓塞等症状；
– 发热，以低热多见，有时有高热；
– 乏力、关节疼痛、肌痛、恶心等。
男性与女性BD病人的严重程度不同
易感人群——致敏T细胞——产生细胞因子（肿瘤 坏死因子TNF、白介素IL-8等）——中性粒细胞 （PMN）趋化性增加，吞噬及游走能力增强— —产生多种炎性产物（氧自由基、蛋白酶抑制 物）——病变
病 理
1.血管炎：
– 中性粒细胞在血管壁及血管周围浸润， 严重者有血管壁坏死 – 大中小微血管(动、静脉)均可受累，内皮 细胞肿胀增生，出现管腔狭窄和畸形 （硬化、瘤样改变、扭曲等）。
• 近一个月来出现上半身游走性疼痛，发作时间短暂，发作前无 指征。 • 二、查体：BP 210/130mmHg ↑ 。口腔溃疡，背部毛囊炎。 • 三、辅检： WBC13.9×109/L，N%81.7 ↑ ； • C反应蛋白40.30mg/L（0-10）↑； • 尿蛋白0.43g/L↑（0.00-0.15） ↑ ，尿微量白蛋白 53.8mg/L(0-30)↑ ； • CTA明确肾动脉狭窄；左侧颈骨下动脉近段狭窄， 考虑患者为大动脉炎；肠系膜上动脉近段狭窄。
Thanks
眼部病变：
葡萄膜炎 (21.9%-57.1%)
虹膜炎 (12.5%-40%)
视网膜炎 (14.3%)
眼部受累
结膜炎 (3.6%-12.5%) 角膜炎 (8.9%) 玻璃体混浊 (3.1%)
神经系统受累
周围神经损伤
锥体外系损害
缺血性
头痛 癫痫
Text 出血性 脑干受累 脊髓受累
神经系统
(0.8%-17.6%)
• 2.血栓形成
• 血管内皮细胞受损：
– VWF(血管内血友病因子)增多促进血小板活
化、粘附和聚集
– tPA(组织纤维溶酶原激活剂)降低
– TFPI(组织因子途径抑制物)减少进入血栓形
成前期状态
诊断
1、针刺反应(注射部位出现脓疱疹)
• 是目前诊断白塞病活动性的唯一特异性体征；
• 方法：以无菌20号或更小的针头、斜行刺入皮内 捻转，经24-48小时后针刺皮肤发生毛囊炎样皮疹 或脓疱疹，为米粒至樱桃大小不等，约一周消退 。
脱髓鞘性 纤维样化
精神症状 瘫痪
消化系统受累
腹痛(50%-84.6%)
腹泻(20%- 46.1%)
消化系统 (2.4-21.9%)
消化道出血(30.7%)
肠穿孔(7.源自文库5%)
肠梗阻(7.15%)
循环系统受累
心脏瓣膜病变
心肌受累
冠状动脉炎
心内膜受累
全身血管受累
循环系统
血液系统受累
骨髓异常增殖综合症（MDS）
4、胃肠型BD内镜及影像所见
• 内镜所见
– 典型的回盲部多发穿凿样溃 疡 – 表浅溃疡 – 肠管狭窄 – 弥漫性炎症 – 多发糜烂等。 – 节段性鹅卵石样隆起伴息肉 和条形溃疡
• X线表现
– 溃疡型：具有所有良性溃疡 的X线特征；单发或多发， 单发以大溃疡为多见，多发 性溃疡往往此消彼长； – 增生型。呈管腔狭窄及小充 盈缺损等改变；为溃疡基础 上并引起的瘢痕、肉芽组织 及纤维增生，粘膜肌层增厚 所致； – 增生型常与溃疡型常同时存 在。
• 胃肠道受累 (8.3% vs. 9.4%，p>0.05)
• 关节受累（28.2% vs. 27.9%，p>0.05 ）
白塞病的病因和发病机制
• 病因不明
遗传因素(>50%) ：HLA–B51基因 其它因素 (>1%)：--感染:血管壁抗原抗体反应导致炎症 --环境因素:寒冷
• 发病机制——细胞免疫异常
(二) 白塞病手术治疗的指征
• • • • • 动脉瘤 瓣膜病变 穿孔 消化道大出血 需要放支架治疗
病例
• 一、临床表现：男，17岁， • 4天前无明显诱因出现视物模糊不清、恶心、呕吐;眼科医院查 为“双眼视网膜中央静脉迂曲阻塞，眼底动脉铜丝样扭曲” • 2天前在县医院查头颅CT未见异常。无头痛、头晕、胸闷、胸 痛、心悸不适。
白塞病 (BEHCET‘S DISEASE)
白塞病定义
• 白塞病(BD) 是 一种全身性、 慢性、血管炎 症性自身免疫 性疾病。
白塞病全球各地的患病率（%）
地名 患病率
（按十万计）
地方
患病年
（按十万计）
瑞典
英国 德国 葡萄牙 意大利 美国
1.18
0.50 2.26 1.53 2.50 0.33
• 2、实验室检查 • 白塞病无特异性实验室指标异常：
– 有时有C反应蛋白升高； – 血沉增快； – 血小板凝集功能增强 – HLA—B51阳性率>50%
3、诊断心血管BD的常用方法
(1)超声：可以评价心脏结构、功能、心腔内血栓 形成以及心内膜有无病变。
(2)介入性检查：
• 心室造影：发现心内膜纤维化的特征性表现 (心室腔缩小)； • 选择性冠脉造影：有无冠状动脉狭窄、阻塞、 动脉瘤形成等。
• 血管受累
• 心脏受累
(11.8% vs. 2.2%, p< 0.001)；
(5.4% vs. 2.1%, p< 0.005)；
• 神经系统受累(8.0% vs. 4.5%, p< 0.05)
• 眼部受累 (39.9% vs. 27.9%, p< 0.001)；
• 血液系统受累 (0.4% vs.1.3%, p<0.05)
病例
• 一、临床表现：男，17岁， • 4天前出现视物模糊不清、恶心、呕吐;眼科医院查为“双眼视 网膜中央静脉阻塞，眼底动脉硬化三级”，考虑为高血压视网 膜病变
• 近一个月来出现上半身游走性疼痛，发作时间短暂，发作前无 指征。 • 二、查体：BP 210/130mmHg ↑ 。口腔溃疡，背部毛囊炎。 • 三、辅检： WBC13.9×109/L，N%81.7 ↑ ； • C反应蛋白40.30mg/L（0-10）↑； • 尿蛋白0.43g/L↑（0.00-0.15） ↑ ，尿微量白蛋白 53.8mg/L(0-30)↑ ； • 血管成像造影技术（CTA）明确：肾动脉狭窄 • 头颅CT：未见异常。
7、BD肾脏病变
• 病理：肾小球、小管及间质病变、肾肿大等 血管成像造影技术CTA：肾血管狭窄、血栓等 肾功：尿蛋白增加或肾功能恶化
8、BD肺部损害
CTA：可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可致肺内出血； 肺静脉血栓形成可致肺梗死； 肺泡毛细血管内皮增生纤维化影响换气功能。 体征：有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。
5、血管BD的诊断
• 血管彩超：可观察到病变部位、大小、动脉瘤壁、
其内血流及有无附壁血栓等 • 其他：核磁共振血管成像技术MRA、数字减影血 管造影技术DSA等 • 血清学：抗人口腔粘膜抗体、抗血管壁抗体、抗 磷脂抗体(ACL)等
6、中枢神经BD的诊断
• 脑脊液：多无特异性改变
– 压力及蛋白多升高 – 细胞数、糖及氯化物多正常 – 部分IgA、IgG升高。 MRI：T2信号
土耳其
伊朗 日本 中国
80-370
100 13.5 14.0
白塞病首发临床表现
北京协和医院n=138 国内文献报道n=206（分6篇） (%) （%）
口腔溃疡
外阴溃疡 眼部病变 皮肤病变 针刺反应(+)
99.3
86.2 92.1 62.6 78.9
72.2－100
22.2－75.0 31.4－62.5 65.1－85.6 38.9－76.2
1. 非甾体抗炎药：解热镇痛—关节痛、肌痛、发热 2. 秋水仙碱：关节病变、结节红斑、口腔和外阴溃疡 3. 含激素制剂的局部应用：皮肤、内脏血管炎、眼炎 4.免疫抑制剂：重要脏器损害首选，常与激素联用 5.溶栓：如尿激酶，tPA等; 抗凝：如低分子肝素、华法令等; 抗血小板：如阿司匹林
右侧肾动脉狭窄
左侧颈动脉狭窄—大动脉炎
治疗方案
• 1、激素：泼尼松5-10mg或地塞米松0.75-1.5mg， 3-4次/日（血沉趋于正常后减量至停药） • 2、扩张血管：CCB/+β-受体阻滞剂 • 3、抗血小板聚集药物：拜阿司匹林 • 4、抗感染药：有结核或链球菌感染的可用 • 5、免疫抑制剂：维持WBC>4.0×109/l
白塞病国际诊断标准(ISG)
• 主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，>3次/年 • 次要条件： – 复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴 溃疡或疤痕) – 眼部病变 – 皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等。 – 针刺反应（+）
具备主要条件，加上次要条件4项中任何2项
治 疗
急性白血病 （AML-M2、 AML-M4、ALL）
恶性淋巴瘤 血液系统 (3.7%)
凝血功能异常
泌尿系统受累
肾病综合症 肾小球肾炎
肾血管病
肾脏 （0-55%）
间质性肾炎
其他症状：
– 累及肺部：胸闷、咯血、肺栓塞等症状；
– 发热，以低热多见，有时有高热；
– 乏力、关节疼痛、肌痛、恶心等。
男性与女性BD病人的严重程度不同
易感人群——致敏T细胞——产生细胞因子（肿瘤 坏死因子TNF、白介素IL-8等）——中性粒细胞 （PMN）趋化性增加，吞噬及游走能力增强— —产生多种炎性产物（氧自由基、蛋白酶抑制 物）——病变
病 理
1.血管炎：
– 中性粒细胞在血管壁及血管周围浸润， 严重者有血管壁坏死 – 大中小微血管(动、静脉)均可受累，内皮 细胞肿胀增生，出现管腔狭窄和畸形 （硬化、瘤样改变、扭曲等）。
• 近一个月来出现上半身游走性疼痛，发作时间短暂，发作前无 指征。 • 二、查体：BP 210/130mmHg ↑ 。口腔溃疡，背部毛囊炎。 • 三、辅检： WBC13.9×109/L，N%81.7 ↑ ； • C反应蛋白40.30mg/L（0-10）↑； • 尿蛋白0.43g/L↑（0.00-0.15） ↑ ，尿微量白蛋白 53.8mg/L(0-30)↑ ； • CTA明确肾动脉狭窄；左侧颈骨下动脉近段狭窄， 考虑患者为大动脉炎；肠系膜上动脉近段狭窄。
Thanks
眼部病变：
葡萄膜炎 (21.9%-57.1%)
虹膜炎 (12.5%-40%)
视网膜炎 (14.3%)
眼部受累
结膜炎 (3.6%-12.5%) 角膜炎 (8.9%) 玻璃体混浊 (3.1%)
神经系统受累
周围神经损伤
锥体外系损害
缺血性
头痛 癫痫
Text 出血性 脑干受累 脊髓受累
神经系统
(0.8%-17.6%)
• 2.血栓形成
• 血管内皮细胞受损：
– VWF(血管内血友病因子)增多促进血小板活
化、粘附和聚集
– tPA(组织纤维溶酶原激活剂)降低
– TFPI(组织因子途径抑制物)减少进入血栓形
成前期状态
诊断
1、针刺反应(注射部位出现脓疱疹)
• 是目前诊断白塞病活动性的唯一特异性体征；
• 方法：以无菌20号或更小的针头、斜行刺入皮内 捻转，经24-48小时后针刺皮肤发生毛囊炎样皮疹 或脓疱疹，为米粒至樱桃大小不等，约一周消退 。
脱髓鞘性 纤维样化
精神症状 瘫痪
消化系统受累
腹痛(50%-84.6%)
腹泻(20%- 46.1%)
消化系统 (2.4-21.9%)
消化道出血(30.7%)
肠穿孔(7.源自文库5%)
肠梗阻(7.15%)
循环系统受累
心脏瓣膜病变
心肌受累
冠状动脉炎
心内膜受累
全身血管受累
循环系统
血液系统受累
骨髓异常增殖综合症（MDS）
4、胃肠型BD内镜及影像所见
• 内镜所见
– 典型的回盲部多发穿凿样溃 疡 – 表浅溃疡 – 肠管狭窄 – 弥漫性炎症 – 多发糜烂等。 – 节段性鹅卵石样隆起伴息肉 和条形溃疡
• X线表现
– 溃疡型：具有所有良性溃疡 的X线特征；单发或多发， 单发以大溃疡为多见，多发 性溃疡往往此消彼长； – 增生型。呈管腔狭窄及小充 盈缺损等改变；为溃疡基础 上并引起的瘢痕、肉芽组织 及纤维增生，粘膜肌层增厚 所致； – 增生型常与溃疡型常同时存 在。
• 胃肠道受累 (8.3% vs. 9.4%，p>0.05)
• 关节受累（28.2% vs. 27.9%，p>0.05 ）
白塞病的病因和发病机制
• 病因不明
遗传因素(>50%) ：HLA–B51基因 其它因素 (>1%)：--感染:血管壁抗原抗体反应导致炎症 --环境因素:寒冷
• 发病机制——细胞免疫异常
(二) 白塞病手术治疗的指征
• • • • • 动脉瘤 瓣膜病变 穿孔 消化道大出血 需要放支架治疗
病例
• 一、临床表现：男，17岁， • 4天前无明显诱因出现视物模糊不清、恶心、呕吐;眼科医院查 为“双眼视网膜中央静脉迂曲阻塞，眼底动脉铜丝样扭曲” • 2天前在县医院查头颅CT未见异常。无头痛、头晕、胸闷、胸 痛、心悸不适。
白塞病 (BEHCET‘S DISEASE)
白塞病定义
• 白塞病(BD) 是 一种全身性、 慢性、血管炎 症性自身免疫 性疾病。
白塞病全球各地的患病率（%）
地名 患病率
（按十万计）
地方
患病年
（按十万计）
瑞典
英国 德国 葡萄牙 意大利 美国
1.18
0.50 2.26 1.53 2.50 0.33
• 2、实验室检查 • 白塞病无特异性实验室指标异常：
– 有时有C反应蛋白升高； – 血沉增快； – 血小板凝集功能增强 – HLA—B51阳性率>50%
3、诊断心血管BD的常用方法
(1)超声：可以评价心脏结构、功能、心腔内血栓 形成以及心内膜有无病变。
(2)介入性检查：
• 心室造影：发现心内膜纤维化的特征性表现 (心室腔缩小)； • 选择性冠脉造影：有无冠状动脉狭窄、阻塞、 动脉瘤形成等。
• 血管受累
• 心脏受累
(11.8% vs. 2.2%, p< 0.001)；
(5.4% vs. 2.1%, p< 0.005)；
• 神经系统受累(8.0% vs. 4.5%, p< 0.05)
• 眼部受累 (39.9% vs. 27.9%, p< 0.001)；
• 血液系统受累 (0.4% vs.1.3%, p<0.05)
病例
• 一、临床表现：男，17岁， • 4天前出现视物模糊不清、恶心、呕吐;眼科医院查为“双眼视 网膜中央静脉阻塞，眼底动脉硬化三级”，考虑为高血压视网 膜病变
• 近一个月来出现上半身游走性疼痛，发作时间短暂，发作前无 指征。 • 二、查体：BP 210/130mmHg ↑ 。口腔溃疡，背部毛囊炎。 • 三、辅检： WBC13.9×109/L，N%81.7 ↑ ； • C反应蛋白40.30mg/L（0-10）↑； • 尿蛋白0.43g/L↑（0.00-0.15） ↑ ，尿微量白蛋白 53.8mg/L(0-30)↑ ； • 血管成像造影技术（CTA）明确：肾动脉狭窄 • 头颅CT：未见异常。
7、BD肾脏病变
• 病理：肾小球、小管及间质病变、肾肿大等 血管成像造影技术CTA：肾血管狭窄、血栓等 肾功：尿蛋白增加或肾功能恶化
8、BD肺部损害
CTA：可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可致肺内出血； 肺静脉血栓形成可致肺梗死； 肺泡毛细血管内皮增生纤维化影响换气功能。 体征：有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。
5、血管BD的诊断
• 血管彩超：可观察到病变部位、大小、动脉瘤壁、
其内血流及有无附壁血栓等 • 其他：核磁共振血管成像技术MRA、数字减影血 管造影技术DSA等 • 血清学：抗人口腔粘膜抗体、抗血管壁抗体、抗 磷脂抗体(ACL)等
6、中枢神经BD的诊断
• 脑脊液：多无特异性改变
– 压力及蛋白多升高 – 细胞数、糖及氯化物多正常 – 部分IgA、IgG升高。 MRI：T2信号
土耳其
伊朗 日本 中国
80-370
100 13.5 14.0
白塞病首发临床表现
北京协和医院n=138 国内文献报道n=206（分6篇） (%) （%）
口腔溃疡
外阴溃疡 眼部病变 皮肤病变 针刺反应(+)
99.3
86.2 92.1 62.6 78.9
72.2－100
22.2－75.0 31.4－62.5 65.1－85.6 38.9－76.2