胆囊癌指南解读

5. 胆囊癌治疗
5.1.2 淋巴结清扫范围
（2）T1b 期：
首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋
巴结转移率15.7%。
T1b期有可能出现13a组转移。 术中常规行13a活检。阴性者，清扫12、8组；阳性
者，清扫12、8、13、9组。
5. 胆囊癌治疗
5.1.2 淋巴结清扫范围
（3）T2 期：
（推荐等级B，证据等级III）
5. 胆囊癌治疗
5.1 外科治疗原则
根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能 的唯一方法。 胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外 科医师和病理医师的医疗中心内完成。 手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。
5. 胆囊癌治疗
5.1.1 肝切除范围

原发肿瘤 TNM分期 （T） 0 IA IB II IIIA IIIB IVA IVB 或 Tis T1a T1b T2 T3 T1-3 T4 任何T 任何T （N） N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 任何N （M） M0 Tis：原位癌 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 T1b：肿瘤侵及黏膜肌层 T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏 T1a：肿瘤侵及黏膜固有层 T1：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜肌层 区域淋巴结 远处转移 Tx：原发肿瘤情况无法评估 T0：没有证据证明存在原发肿瘤
T4
彩超、MDCT 及 MRI均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干， 侵犯两个或两个以上的邻近器官。
4. 病情评估
4.2 淋巴结转移评估
从影像学角度判定是否淋巴结转移常根据以 下几个方面： 淋巴结的最短径≥5mm； 强化； 融合分叶或毛刺状；
淋巴结内部坏死等。
4. 病情评估
4.3 术中再次分期评估
肝楔形（距胆囊床2cm）切除 肝S4b+S5切除 右半肝或右三肝切除
5. 胆囊癌治疗
5.1.1 肝切除范围
（1）Tis/T1a 期：肿瘤侵及黏膜固有层
此期多为隐匿性胆囊癌； 行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%； 不需再行肝切除或二次手术。
5. 胆囊癌治疗
5.1.1 肝切除范围
（2）T1b 期：肿瘤侵及固有肌层
4. 病情评估

推荐6：
胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动 脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及
决定淋巴结清扫范围。
（推荐等级B，证据等级III）
4. 病情评估

推荐7：
对于可能需联合大范围肝切除的病人，应术前常规 行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确
判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。
生存率无明显差异，不建议常规切除肝外胆管。
基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。
5. 胆囊癌治疗
5.1.3 肝外胆管处理
（4）T3 期：
当胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未切除者5
年生存率无明显差异（62%vs46%，P=0.4107）。
作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断局
部和全身转移病灶。
（推荐等级A，证据等级I）
4. 病情评估
4.1 胆囊癌T分期的评估
彩超 T1-T2 MDCT 术前影像学分期较困难 MRI
T3
肠管干扰，不清
显示胆囊浆膜层肿瘤结节 T1反相位显示胆囊外 与邻近器官之间的脂肪层 层低信号层破坏 消失，侵及肝脏
5.1.3 肝外胆管处理
（2）T1b 期：
胆囊管切缘活检阴性，无需切除肝外胆管；阳
性者，需行联合肝外胆管切除。
5. 胆囊癌治疗
5.1.3 肝外胆管处理
（3）T2 期：
本期胆囊癌切除肝外胆管与未切除者5年生存率分别
为100%和60%，建议切除肝外胆管。
胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未切除者5年
1. 主要流行病学危险因素及病因

推荐2：
出现下列情况时，建议间隔6-12月动态检查胆囊： （1）胆囊息肉； （2）年龄超过50岁，特别是女性； （3）肥胖者;
（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。
（推荐等级A，证据等级I）
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）

1. 主要流行病学危险因素及病因





胆囊结石 胆囊慢性炎症 胆囊息肉 胰胆汇合异常 胆系感染 肥胖和糖尿病 年龄和性别 遗传学
1. 主要流行病学危险因素及病因

推荐1：
为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检:
（1）大于3cm的胆囊结石；
（2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊； （3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎； 单发或无蒂的息肉且迅速增大者； （4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症； （5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变； （6）胆囊结石合并糖尿病。 （推荐等级A，证据等级I）
正电子发射计算机断层 对胆囊癌敏感性高，可发现胆囊癌早期病变，及可检出直 现象（PET） 径≤ 1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。
3. 诊断依据

推荐4：
彩超常作为首选筛查手段； MDCT 和 / 或 MRI 、 EUS可进一步判断肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累
情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型

推荐3：
胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式
的选择和病人预后的判断。
（推荐等级A，证据等级I）
3. 诊断依据
项目
彩色多普勒超声 超声内镜（EUS）
影像学表现
息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像 可经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，精确显示乳头状 高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。
准确率83%～93.3%。动态增强扫面可显示肿块或胆囊壁 多排螺旋CT（MDCT） 的强化，延迟期达高峰，显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器 受累及淋巴结转移情况。 磁共振（MRI） 准确率 84.9%～ 90.4%，动态增强扫描亦呈现快进慢出的 特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像 （MRCP）。
T2期淋巴结转移比例高达46%，淋巴结清扫与未清
扫病人5年生存率为50%和10%（P<0.05）。
术中根据13a活检结果决定是否行扩大淋巴结清扫，
扩大清扫范围：12、8、13、9组。
5. 胆囊癌治疗
5.1.2 淋巴结清扫范围
（4）T3 期：
本期胆囊癌淋巴结转移率：胆总管周围54%、胆囊
管周围38%、N2 19%～29%、更远处＜5%。
5. 胆囊癌治疗
5.1.1 肝切除范围
（4）T3 期：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜），和/或 直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相 邻的器官或组织结构
本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：
直接浸润胆囊床 附近肝实质 T3N0，肝床 受累＜2cm 肝S4b+S5 切除
经胆囊静脉途径 侵犯S4b和S5
通过肝十二指肠韧带 沿淋巴管道和Glisson 系统转移至肝脏
T——原发肿瘤
T4：肿瘤侵及门静脉主干， 或肝动脉，或两个以上 的肝外脏器或组织结构
N——区域淋巴结
Nx：区域淋巴结情况无法评 估 N0：无区域淋巴结转移； N1：胆囊管、胆总管、肝动 脉、门静脉周围淋巴结 转移 N2：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等
除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。
5. 胆囊癌治疗
5.1.2 淋巴结清扫范围
术中根据 13a和16组活检结果，选择肝十二指
肠韧带淋巴结（ 12组、 8组）清扫或扩大的淋巴结
（12组、8组、9组、13组）清扫。
5. 胆囊癌治疗
5.1.2 淋巴结清扫范围
（1）Tis/T1a 期：
此期多为隐匿性胆囊癌； 行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%； 无需行区域淋巴结清扫。
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术 后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌 属良性病变，无需二次手术。 根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为 3 级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a 淋巴结活检阳性，行肝 S4b/S5 段切除 + 扩 大淋巴结清扫。
M——远处转移
M0：没有远处转移； M1：已有远处转移。
T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型

AJCC胆囊癌TNM分期第7版较第6版更新主要包括：
（1）将胆囊管癌重新归为胆囊癌范畴； （2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他 远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。
胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉 回流入肝造成肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种 植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝 楔形切除。
5. 胆囊癌治疗
5.1.1 肝切除范围
（3）T2 期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜
此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆 囊床2～5cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔 形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。
术中超声
快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变 者，需扩大取材 淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查 13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移； 16组淋巴结阳性提示远处转移； 应清扫至少6枚淋巴结。 诊断性腹腔镜探查
术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。 （推荐等级C，证据等级IV）
受累＞2cm、 胆囊管癌、 合并十二指 肠韧带淋巴 结转移者
右半肝或右 三肝切除
5. 胆囊癌治疗
5.1.1 肝切除范围
（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外脏器
T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率
13.7%，非手术组为0（P＜0.05）；
T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切
4. 病情评估
4.4 胆囊癌可切除性判断
胆囊癌可根治性切除条件：
胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除； 剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建； 手术创伤可控制在病人能耐受的程度内。
4. 病情评估

推荐5：
经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝 脏 MDCT 和 / 或 MRI 检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和 淋巴结转移情况。 （推荐等级B，证据等级III）
4. 病情评估
4.4 胆囊癌可切除性判断
MDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估； 需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能 储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积 和安全肝切除量。
具体请参考 《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》(2011版) 《肝门部胆管癌诊治指南》(2013版)
中华医学会外科学分会
胆囊癌诊断和治疗指南解读
（2014年版）
胆道外科学组
内容提纲

前言 主要流行病学危险因素和病因 胆囊癌的TNM分期和病理分型


诊断依据
病情评估


胆囊癌治疗
胆囊癌诊断和治疗流程图
随访
前言

长期缺乏符合我国国情的胆囊癌诊疗规范，导
致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。 胆囊癌疗效的提高取决于对其主要高危因素的 认识、准确的临床分期和根治性手术切除。
5. 胆囊癌治疗
5.1.3 肝外胆管处理
术中根据胆囊管切缘活检结果，阳性需联合肝 外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行 胆管空肠Roux-en-Y吻合。
5. 胆囊癌治疗
5.1.3 肝外胆管处理
（1）Tis/T1a 期：
此期多为隐匿性胆囊癌； 单纯胆囊切除即可达R0切除。
5. 胆囊癌治疗
淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%，阳性者
仅为34%，故主张行扩大淋巴结பைடு நூலகம்扫。
16组阳性视为远处转移，失去根治意义，不建议行
手术治疗。
5. 胆囊癌治疗
5.1.2 淋巴结清扫范围
（5）T4 期：
术中行16组活检，若阳性，视为远处转移，不行 手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大 根治术仍有望达到R0切除，改善预后，因此可根据病 人情况行扩大淋巴结清扫。