中医内科学-积聚精讲

习题
1、积聚的概念是什么？ 2、引发积聚的原因有哪些？ 3、积聚的发病机理与治疗原则。 4、积聚分几型，治法，方药各是 什么？
积 聚
黑龙江中医药大学佳木斯学院
中医内科学教研室
定 义 病因病机 诊断要点
主 要 内 容
鉴别要点
辨证要点 预防调护 小结、习题
定义
• 积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积 属有形，结块固定不移，痛有定处，病 在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚 散无常，痛无定处，病在气分，是为腑 病。 • 因积与聚关系密切，故两者往往一并论 述。
历史沿革
• 积聚首先在《内经》中提出。《灵枢· 五变》：“人之善病胸中 积聚者，……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” • 《难经· 五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别， 指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” • 《金匾要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积 者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。” • 《诸病源候论· 积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述， 并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能 为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 • 《景岳全书· 积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰 消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 • 《医宗必读· 积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治 疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖 块、痞块之名，亦属积聚。
病因病机－病因
• 4.病机转化 聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血 凝滞为主。少数聚证日久不愈，可以由气入血转 化成积证。积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生 化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若 正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚 则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些 严重变证，预后不良。
病因病机－病因
• 1.基本病机 主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞 为主，积证以血瘀为主。 • 2.病位 主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化， 司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因引起肝气 不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，形成腹内结块， 导致积聚。 • 3.病理性质 本病初起，气滞血瘀，邪气实而正气未虚， 病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可 转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱， 则往往转以正虚为主。而所谓虚实，仅是相对而言，因 积聚的形成，总与正气虚弱有关。
辨证论治－分证论治(积证)
• 1．气滞血瘀 • 证候：积块软而不坚，固着不移，兼有 胀痛，舌苔薄白，脉弦。
辨证论治－分证论治(积证)
• 治法：理气活血，通络消积。 • 方药：荆蓬煎丸加减。 • 方解: 该方以木香、青皮、枳壳、槟榔理气散结，三棱、 莪术活血消积。可合用失笑散（蒲黄、五灵脂）或金铃子 散（金铃子、延胡索），以增强活血化瘀、散结止痛的作 用。 • 若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹参、山栀、赤芍、 黄芩等凉血清热； • 如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、当归 等温经祛寒散结。
诊断要点
• 1.临床特征: • 积证以腹部可价及或大或小、质地或软或硬的包块， 并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以腹中气聚、攻 窜胀痛、时作时止为临床特征。 • 2.病史: 常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、 胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 • 3.辅助检查: 结合病史，做B超CT,胃肠钡剂X线检查及纤维 内窥镜检查等有助于诊断。
辨证论治－分证论治(积证)
• 2.瘀血内结 • 证候：腹部积块明显，固定不移，隐痛或刺痛，面 黯消瘦，纳减乏力，面颈胸臂有血痣赤缕，女子或 见月事不下，舌质暗或紫有疲斑疲点，脉细涩。
辨证论治－分证论治(积证)
• 治法：祛瘀软坚，益气健脾。 • 方药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。 • 膈下逐瘀汤重在行气活血，消积止痛，祛邪为主；六君子汤 重在调补脾胃，益气健脾，可与上方合用以扶正。 • 方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血 化瘀通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。 六君子汤中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；半夏、陈皮 化痰湿。 • 如积块疼痛，加三棱、莪术、五灵脂、延胡索、佛手片活血 化瘀消积，行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥 子、半夏、苍术等化痰散结药物。
辨证论治－辨证要点
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2.辨积聚之虚实:
• 积聚的辨证根据病史长短、邪正盛衰以及 伴随症状，辨其虚实之主次。 • 聚证多实证。 • 积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期， 积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日 久，瘀结不去，则以正虚为主。
辨证论治－治疗原则
• 聚证重在调气，积证重在活血。 • 聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本 治则。 • 积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本 治则。 • 积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期 属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼 施；后期以正虚为主，应予养正除积。
预防与调护
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积聚之病，因情志失和致病者不少，故正确对待各种事物， 保持情绪舒畅，对本病防与治均有重要意义。 饮食上应少食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜水果。 注意劳逸适度，避免过劳。 此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护 工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓 解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，调理肝脾，防止邪气 残留，气血疲结成积。 对于积聚患者，要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受 冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、 阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。 保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。
病因病机－病因
• 5.预后 聚证易愈，积证难疗是积聚预后的一般现象。 • 虽言积证难疗，但非不可治。 • 若在积证初、中期病人获得及时正确的治疗，尚有治愈的希望；至 积证末期，若治疗得当，仍可减轻症状，甚则延长寿命； • 若得不到有效治疗，出现鼓胀、神昏动风、血证等则预后凶险。 • 若积证日久，肝脾失调，日久必及肾，肝、脾、肾三脏受损，气血 水积于腹中，可转为鼓胀； • 若肝脾失调，湿热瘀结，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则转为黄疸。 若积证日久肝脾两伤，肝失藏血，脾失统血，或瘀热灼伤血络，可 导致出血。 • 故积聚与鼓胀、黄疸、血证关系密切。
与西医联系
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在西医学中，凡多种原因引起的肝脾 肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属 “积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠 梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密 切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可 参阅本节辨证论治。
病因病机－病因
• • • • 1.情志失调 2.饮食所伤 3.感受寒邪 4.它病转归
辨证论治－分证论治(聚证)
• 1．肝气郁滞 • 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛， 时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄， 脉弦。
辨证论治－分证论治(聚证)
• 治法：疏肝解郁，行气消聚。 • 方药：木香顺气散加减。 • 方解：本方具有行气温中，散寒化湿，疏肝解郁的功效。 方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草（即香砂平 胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、桂皮、生姜、 积壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。 • 如兼瘀象者，加延胡索、莪术等； • 若寒甚可加高良姜温中散寒； • 若肝郁化火则去乌药、桂皮加丹皮、栀子以清肝泻火。
小结
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积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。 积属有形，结块固定不移，痛有定处，偏在血分，是为脏病； 聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。 积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，寒邪内侵，及它病转归，肝 脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结而成。 积聚的基本病机主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证重在调气，积证重 在活血。聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。积证病 在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。 积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中 期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证病 程较短，一般预后良好。 少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。 积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚 或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚则逐 渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证，预后不良。
鉴别诊断
积聚与痞满的鉴别: 痞满是一种自觉症状，以患者自 觉脘腹部痞塞不通，满闷不舒为主要 症状，但检查时，腹部不能触到包块， 临床上以此和积聚相区别。
辨证论治－辨证要点
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1.辨积与聚的不同: • 积证多属血分，具有积块固定不移，痛有定处， 病程较长，病情较重，治疗较难等特点。 • 聚证多属气分，具有腹中包块时聚时散，发有休 止，痛无定处，病程较短，病情较轻，一般容易 治疗。
辨证论治－分证论治(积证)
• 3.正虚瘀积 • 证候：久病体弱，腹中积块坚硬，疼痛渐剧，面色 萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌 光无苔，脉细数或弦细。
辨证论治－分证论治(积证)
• • • • 治法：补益气血，化瘀消积。 方药：八珍汤、化积丸加减。 八珍汤为补益气血的常用方。 方解: 方中熟地、白芍、当归ห้องสมุดไป่ตู้川芎养血活血；人参、白术、茯 苓、甘草益气健脾。 • 气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、 脉象细数者，为阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴 生津。 • 化积丸中以三棱、莪术、苏木、五灵脂、阿魏、瓦楞子活血祛瘀； 浮海石化痰软坚散结；香附、槟榔疏肝理气。可酌加丹参、鳖甲 活血软坚散结。 • 两方合用，取八珍汤补益气血，用化积丸软坚散结。
辨证论治－分证论治(聚证)
• 2.食滞痰阻 • 证候：腹胀或痛，便秘，纳差，时有如条状 物聚起于腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻， 脉弦滑。
辨证论治－分证论治(聚证)
• 治法：理气化浊，导滞通腑。 • 方药：六磨汤加减。 • 方解: 方中以沉香、木香、乌药理气宽中，大黄、槟 榔、枳实通腑导滞。 • 若食积重者，酌加山楂、莱菔子等消食除胀； • 痰湿较甚者，则加法半夏、苍术等燥湿化痰； • 若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入使君子、鹤 虱、雷丸等驱蛔药物。