ICU集束化策略

[参考文献] Jane D S ,et al. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings,2006.
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Minimize shared equipment 三、减少设备公用
Active surveillance cultures 四、主动监测培养
选择题：ICU进行主动筛查的人群是？ A、全部新入住ICU的病人 B、使用机械通气的病人 C、具有高危因素的ICU病人
D、转院来的病人
主动监测有助于早期发现耐药菌，更有效和针对性地控制其播散，降低感染发生率 ！
敏感的细菌。
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是 指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
多重耐药菌-潜伏在ICU的杀手

高发病率（Kollef，2006）
ICU感染率达22%-46% ；

高病死率（Naas
死亡率高达76% ；
T et al.，2005）
bundle of care 集束化干预策略
集束化干预策略(bundle of care)是集合一系列有循证基础
的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。
MDRO Bunble 以循证医学为证据。
MDRO Bunble 集束化干预策略
（一） Hand Hygiene 手卫生
（二） Contact precautions 接触隔离 （三） Minimize shared equipment 减少设备共用 （四） Environmental cleaning 环境清洁
抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) －降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy －短程治疗策略(short-course therapy) －联合治疗（combination therapy） －优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） －消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies ） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) －指南（Guidelines） －限制处方（formulary restriction） －抗菌素轮换(Antibiotic Cycling) －抗菌素替换/干预策略(substitution/intervention）

预防VAP bundle
每日check表：
项 抬 高 床 头 30 度 正 确 口 腔 护 理 声 门 下 吸 引 密 闭 式 吸 痰 保 持 足 够 的 气 囊 压 力 正 确 更 换 呼 吸 机 管 路 定 时 倾 倒 管 路 冷 凝 水 胃 残 留 量 监 测 有 效 镇 静 每 日 唤 醒 预 防 消 化 性 溃 疡 预 防 深 静 脉 血 栓 环 境 管 理 手 卫 生
（七） Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 （八） Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理
洗手
最简单 最有效
最经济
最方便
Hand Hygiene 一、手卫生
Hand Hygiene 一、手卫生
穿脱隔离衣之前 接触病人前后
带无菌手套 之前 处理病人分泌物、 排泄物后

比洗手有更高的依从性


比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效
比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾
Contact precautions 二、接触隔离

隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安 置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管 插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在 同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 物品专人专用。 使用一次性吸痰、吸氧装置。 治疗护理操作安排在最后进行。 个人防护用品：手套、隔离衣、口罩。 所有患者实施标准预防措施。

持续保持引流系统密闭性
合理使用抗菌素 重视营养支持
[参考文献]杨宁梅等，内蒙古医药，2013，4：75-76.
问题与展望





资金和设备投入 信息化警示 手卫生依从性 集束化干预策略持续改进 专业团队合作 对多重耐药菌感染零宽容
PLAN
DO
ACTION
CHECK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2008年10月1日后出院的病人，以下情况CMS不再支付给医院相关费用： 手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 压疮 血管插管相关感染 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤等 计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺 炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。

高医疗成本（Kollef，2006）
每例多花费4万美元,每年为此花费12∼20亿美元。
多重耐药菌增加原因 耐药菌 增加
抗菌药 不合理 的使用 耐药细 菌传播 增加
ICU常见的几种多重耐药菌
MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE:万古霉素耐药肠球菌
PDR-Ab:泛耐药鲍曼不动杆菌
Chlorhexidine baths 五、洗必泰洗浴
研究表明（AaronM Milstone et al.，2013），洗必泰全身擦浴：
Байду номын сангаас
显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）
减少交叉感染
降低导管相关血流感染的发生率 减少抗生素的使用
Antimicrobial stewardship 六、抗菌药物管理
目
日 期
预防CR-BSI bundle


手卫生
最大无菌屏障 2%洗必泰皮肤消毒 最佳穿刺部位的选择 每日判断保留导管的必要性
[参考文献] Central Line Bundle[OL].http://www.ihi.org
预防CA-UTI bundle

培训和管理 置管时提供最大无菌屏障 严格无菌技术和消毒程序 严格掌握导尿适应症
P.Aeruginosa:泛耐药铜绿假单胞菌 Stenotrophomonas maltophilia ：嗜麦芽窄食单胞菌
ICU难题：碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌
多重耐药菌感染控制
美国疾病控制中心（CDC）多重耐药菌管理指南;
WHO提出了抵御耐药的6项政策 ；
2011年中国卫生部《多重耐药菌医院感染预防与 控制技术指南（试行）》。
（五） HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防
-Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 -Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 -Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染
（六） Active surveillance cultures 主动监测培养
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者
10 及时停用抗菌药物 9 严格美罗培南、亚胺培南应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对病原治疗 2 拔除导管
预防传播
合理应用抗菌药物
有效的诊断和治疗 预防感染
1 接种疫苗
预防细菌耐药的12项措施
HAI Preventive Bundles ： VAP、CR-BSI and CA-UTI 七、医院感染组合预防： 呼吸机相关肺炎 导管相关血行感染 导尿管相关尿路感染
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费
提高 依从性
进行侵入性操 作前 接触病人使用 的物品后
严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）
必须洗手或使用含醇类速干手消毒剂擦手的六个时刻。
某位护士 的手印培 养24小时 后
研究显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能 增加100-1000个细菌。
酒精擦手的优点
湖南省人民医院ICU
周煦
细菌耐药----全球性难题
2010年8月11日《The Lancet》：超级耐药菌已经在世界范围内 流行或造成全球性灾难。 中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一，将有可能成为“ 超级细菌的重灾区”。
超级细菌=多重耐药菌？
超级细菌 泛指临床上出现的多重耐药菌，对绝大多数抗生素不再
用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……
优化抗菌治疗
2005年4月的新英 格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了
优化抗菌治疗概念。
Optimizing antimicrobial therapy 优化抗感染治疗策略