(完整版)口腔科-舌下腺囊肿.doc

舌下腺囊肿临床路径标准住院流程

一、适用对象：

1、第一诊断为舌下腺囊肿(ICD-10:K11.6)；

2、拟行：舌下腺囊肿及舌下腺切除术（手术码：26.32 26.29）。

二、诊断依据：

根据《临床诊疗指南－口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005 年 12 月第一版）

1、病史 :口底舌下区肿物，不伴疼痛、麻木等不适，破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样

液体，肿物暂时消失；数天后创口愈合，囊肿长大如前；

2、检查 :口内型：囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，常位于口底一侧，较大

的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”；口外型：又称潜突型，主要表现为下颌下区肿物，而口

底囊肿表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩；哑铃型：为上述两型的混合，

即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物；

3、影像学检查：若行CT或者 MR，可示口底区囊性肿物。

三、选择治疗方案的依据：

根据《临床技术操作规范－口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2004 年 1 月第一版）

1、肿物的大小，位置；

2、肿物与周围组织结构的关系；

3、病人的全身情况；

4、征得患者及家属同意。

四、临床路径标准住院日为5-7天

五、进入临床路径标准：

1、第一诊断必须符合舌下腺囊肿（ICD-10 ： K11.6 ）疾病编码；

2、无急性感染的舌下腺囊肿；

3、无严重合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；

4、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程

实施时，可以进入路径。

六、术前准备1- 2 天，术前所必须的检查项目：

1、血细胞分析+凝血 4 项、尿液分析 +尿沉渣、大便常规+OB；

2、住院生化、免疫 4 项、血型鉴定；

3、心电图、胸部正侧位片；

七、预防性抗菌药物选择与使用时机：

1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期 1.5 ～ 2h, 其次头孢拉定选半衰期0.8 ～ 1h，

2、术前 0.5 ～ 2 小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过 3 小时（使用头孢唑啉的手术时

间超过 6 小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第 2 剂；

3、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。

八、手术日为入院第2-3天

九、麻醉方式：

1、局部麻醉；

2、局部麻醉加强化麻醉；

3、气管插管全麻（患儿不合作时）。

十、术中用药：无输血：无病理：常规病理

十一、术后用药：

1、明显感染高危因素，可再用 1 次或数次到24h；

2、总的预防用药时间不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时要有分析记录。

十二、术后住院恢复： 5 天

十三、术后必须复查的项目：无

十四、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

1、一般情况良好；

2、伤口愈合良好，无感染（出院后一周门诊复诊拆线）；

3、无手术并发症。

十五、有无变异及分析原因：

1、术前化验异常；

2、周末、节假日；

3、手术并发症影响。

舌下腺囊肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为舌下腺囊肿(ICD10 ：K11.6)

拟行：舌下腺囊肿及舌下腺切除术（手术码：26.32 26.29）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 5 － 7 天日期住院第一天住院第二天（手术日）□ 病人上午空腹入院，取血，开具体常规化验、□ 手术：舌下腺囊肿及舌下腺切除术检查单

□ 询问病史、体格检查，完成住院病历和首次

诊病程记录，初步诊断

疗□ 下午确认化验检查结果

工□ 上级医师查房、手术前评估、确定手术方案

作□ 上级医师查房记录及术前小结

□ 签署“手术知情同意书” ，向患者及家属交代术前准备和注意事项

□ 手术准备，开术前医

长期医嘱：

□口腔科 II 级护理

□ 半流饮食

□朵贝氏液 10ml Tid 嗽口

临时医嘱：

□血细胞分析 +凝血 4 项、尿液分析 +尿沉渣、医大便常规 +OB、住院生化、免疫 4 项、血型鉴定、心电图、胸部正侧位片

嘱

□朵贝氏液 60ML×2

□灭菌注射用水500ML

手术医嘱：

□明日上午在局部麻醉下（或者插管全麻）行

舌下腺囊肿及舌下腺切除术□ 开术后医嘱

□ 完成手术记录和术后病程记录

□ 向家属交待术中情况及术后注意事项

□ 交班前医师查看术后病人情况并记录交班

长期医嘱：

□神经阻滞麻醉下或全麻下行舌下腺囊肿及舌下腺切除术后护理常规

□口腔科 I 级护理II级护理

□术后 6 小时半流食

□朵贝氏液 10ml Tid嗽口

□ 抗生素预防用药

临时医嘱：

□ 注意伤口渗血

1.入院接待

□ 护士自我介绍，认识病人，致以问候

□ 核对姓名、诊断，及手腕标识带

□ 安排床位

□ 填写一览表、床头卡

□ 介绍主管医生、护士、护长

2.建立患者健康档案

□ 询问病情，采集简单病史

□ 检测生命体征、体重

□ 全面评估病人，完成首次护理记录

□ 完成护理病历

护

3.签署知情同意书

理

□ 廉洁行医协议书

及

□ 病情委托书

健□ 耗材使用意向书

□ 诊疗及药物使用意向书

康

4.健康教育

教

□ 介绍环境设施及常规诊疗程序

□ 住院相关制度宣教：生活、卫生、外出

育

□提醒社保病人入院 3 天内办理登记手续

□介绍“舌下腺囊肿”的疾病特点、常用治疗

方法及效果、术前检查内容及程序，住院时

间、大致住院费用等

□ 告知手术安排、送接手术程序

□ 告知术前准备相关事宜

□ 术前取下首饰、活动假牙、假发，沐浴、

更衣，、男士刮胡须

□ 贵重物品妥善放置

□ 60 岁以上者留陪护1.完善必要的送手术前准备

□ 监测生命体征

□ 持病历核对床号、姓名、诊断，术式及手腕标识带、药物过敏史

□ 确认术前检查、医嘱均已完成

□确认前晚 22： 00 后禁食禁饮

□ 确认患者处于正常术前状态

□ 确定送手术方式（车床、步行）

□ 协助患者更衣

□ 取下首饰、发夹、眼镜及活动假牙

□ 填写术前准备

□ 遵医嘱准备术前和术中用药

2.送手术

□ 携病历、交接表、手术用药等送手术

□ 与家人一同把病人送到手术室

□ 通知手术室护士接病人

□ 与接手术护士共同查对病区、床号、姓名、诊断、术式及手腕标识带，术前用药，是否签署手术同

意书等

执行护士签名

3.接术后病人

□ 病人回房前铺好病床，准备监护仪等

□ 与麻醉师一同交接，协助过床

□ 了解术中情况、麻醉及手术方式

□ 查看和核对静脉通道、输液情况

□ 查看病人受压皮肤，伤口渗血情况

□ 测量生命体征

□ 告知陪护人观察项目及报告方法

□ 书写接手术护理记录

□A 组长在护理记录空白处开专科观察项目