非肌层浸润性膀胱癌诊治中的几个问题解析
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非肌层浸润性膀胱癌诊治中的 几个问题
山东大学齐鲁医院 泌尿外科 徐忠华
1
组织病理学— 分期
非浸润性膀胱癌（表浅性） Ta -非浸润性乳头状癌 T1 -肿瘤侵及上皮下结缔组织
– Tis 原位癌
—— 局限于固有层内
浸润性膀胱癌 T2-T4 —— 肿瘤侵犯至肌层以上
TNM staging classification from UICC 2009 (7th)
➢癌旁原位癌；较常见，多于膀胱肿瘤患者行膀胱镜检查做膀胱粘膜随机活 检时发现。（5%-10%） ➢ 高分化肿瘤一般不伴发原位癌。 ➢ 鳞癌和腺癌不伴有原位癌。
6
膀胱原位癌的特点
原位癌是高级别、高侵袭表现的表浅膀胱癌，有 50％～80 ％的可能性发展为浸润性 （5年进展率＞5Βιβλιοθήκη Baidu%）
原位癌病变广泛（多灶性），有时甚至可以波及整个尿路系 统，易复发。同时可能有或没有乳头状癌
◦ TaT1期肿瘤，不推荐常规行随机活检 ◦ 但TaT1期肿瘤，尿脱落细胞学阳性时或者外向生长的肿瘤呈现非乳头状样
外观时需随机活检。
9
原位癌的诊断-光动力学诊断
Photodynamic Diagnosis PDD，用光敏剂（如 hexylaminolaevulinate，HAL）膀胱灌注，感光性的物 质在快速生长的细胞（如肿瘤细胞）中选择性积聚，再应 用特定（荧光）膀胱镜在特定光背景下检查
8
原位癌的诊断-膀胱镜
膀胱镜下呈现红色多灶天鹅绒样典型病变 。
◦ 与炎症不易区分，有时不可见
30% of specimens with grade 2 dysplasia and 53% of specimens with CIS were missed under white light endoscopy
- Zaak D, et al: Role of aminolevulinic acid in the detection of urothelial premaligant lesions. Cancer 95: 1234 –1238, 2002
对于异常尿路上皮，需行常规活检或电切活检。 尿脱落细胞学阳性时，但膀胱外观正常时需随机活检。
Lamm et al. Urol Oncol,1998,4:130-138.
5
原位癌临床分类
➢无症状的单发局灶型原发原位癌：病程长，无临床症状，多数行尿细胞学 检查时发现。
➢有症状的弥漫性多灶原发原位癌；有膀胱刺激症状，会阴部不适，伴镜下 血尿。易浸润和转移，可扩散膀胱外，侵犯前列腺尿道及输尿管下段。常 可误认为前列腺症状、泌尿系感染、神经原性膀胱或间质性膀胱炎。对于 有膀胱刺激症状而尿培养阴性而不能肯定为炎性者应警惕有原位癌的可能 应行膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查以确诊。（预后差，易转移）
➢ 在膀胱镜中呈轻度充血、稍有隆起的红斑区。 ➢ 分为原发性、继发性及伴发性膀胱原位癌三种类型
Primary: Isolated CIS with no previous or concurrent exophytic tumors Secondary: CIS detected during the follow up of patients with a previous tumor Concurrent: CIS in the presence of exophytic tumors
所有肿瘤来说，检出率提高20%；CIS提高23%
Kausch I, et al. Eur Urol 2010;57:595–60
但炎症，最近的电切及前三个月的BCG灌注均能诱导产生 假阳性。
.
10
原位癌的诊断-光动力学诊断
乳头状瘤
多灶原位癌
11
原位癌光动力学诊断-临床研究
Hungerhuber报道迄今病例数最多的临床试验包括了 1713例病人，取活检4630处，92%病变部位为PDD所发 现，对照组白光膀胱镜（WL）为76%，其中43%的扁平原 位癌只在PDD下被观察到。
2
纲要
非肌层浸润性膀胱癌诊治 ➢ 原位癌的诊断和治疗 ➢ 膀胱肿瘤二次电切 ➢ 根治性TUR
3
膀胱原位癌诊断与治疗
4
膀胱原位癌-定义
➢ 膀胱原位癌（carcinoma in situ of bladder，CIS，Tis）又称扁平 原位癌或者扁平上皮内瘤，膀胱黏膜扁平、高级别上皮内新生 物 ,上皮细胞全层或部分增厚 ,细胞大而不规则 ,细胞核大浓染 ,有 丝分裂相多见 ，未侵破基底膜（1998 ,WHO） 。
Fradet研究显示，58例病人的113处原位癌病变中，PDD 检出率为92%，而WL检出率为68%，在42%的病人中， PDD单独检出原位癌病变。
在Hungerhuber的研究中，活检组织存在38%的假阳性率 ，归因于电切术后膀胱炎症及疤痕的形成；Grossman的 研究证实，PDD的平均假阳性率为39%，WL为31%
低级低期膀胱癌尿细胞学检查敏感性为 25% ～ 40% ,特异性大于 90% ,而在膀胱原位癌患者中 ,其 诊断敏感性和特异性均大于 90%。
但不能提供肿瘤来自上尿路还是膀胱的定位诊断信 息以及病变范围 ,即使上尿路原位癌很少。
Adrian PM ,et al. EAU guidelines on the diagnosis and treatment of urothelial carcinoma in situ. European Urology, 2005, 48: 363-371.
.
12
原位癌的诊断-THP定位诊断
用吡柔比星（30mg 15min后用NS冲洗膀胱）灌注膀胱并 进行膀胱镜检，以吡柔比星橙色染色区域作为试验组， 膀 胱非染色区域作为对照组随机行病理学检查 ，恶性黏膜吸 收吡柔比星的敏感度和特异度分别为100%和90%。
原位癌可在正常膀胱粘膜发现，距观察到的乳头状癌较远 常与膀胱癌并发，伴发率5%-10%左右（原位癌伴有乳头状
或单一的乳头状癌是不良的预后之兆，5年内可能有 88 ％ 发展成浸润性癌。）
7
原位癌的诊断-尿脱落细胞学
膀胱原位癌病灶中上皮细胞间连接疏松 ,肿瘤细胞 脱落进入尿液中的数量增加 ,尿细胞学检查的阳性 率上升 。
山东大学齐鲁医院 泌尿外科 徐忠华
1
组织病理学— 分期
非浸润性膀胱癌（表浅性） Ta -非浸润性乳头状癌 T1 -肿瘤侵及上皮下结缔组织
– Tis 原位癌
—— 局限于固有层内
浸润性膀胱癌 T2-T4 —— 肿瘤侵犯至肌层以上
TNM staging classification from UICC 2009 (7th)
➢癌旁原位癌；较常见，多于膀胱肿瘤患者行膀胱镜检查做膀胱粘膜随机活 检时发现。（5%-10%） ➢ 高分化肿瘤一般不伴发原位癌。 ➢ 鳞癌和腺癌不伴有原位癌。
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膀胱原位癌的特点
原位癌是高级别、高侵袭表现的表浅膀胱癌，有 50％～80 ％的可能性发展为浸润性 （5年进展率＞5Βιβλιοθήκη Baidu%）
原位癌病变广泛（多灶性），有时甚至可以波及整个尿路系 统，易复发。同时可能有或没有乳头状癌
◦ TaT1期肿瘤，不推荐常规行随机活检 ◦ 但TaT1期肿瘤，尿脱落细胞学阳性时或者外向生长的肿瘤呈现非乳头状样
外观时需随机活检。
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原位癌的诊断-光动力学诊断
Photodynamic Diagnosis PDD，用光敏剂（如 hexylaminolaevulinate，HAL）膀胱灌注，感光性的物 质在快速生长的细胞（如肿瘤细胞）中选择性积聚，再应 用特定（荧光）膀胱镜在特定光背景下检查
8
原位癌的诊断-膀胱镜
膀胱镜下呈现红色多灶天鹅绒样典型病变 。
◦ 与炎症不易区分，有时不可见
30% of specimens with grade 2 dysplasia and 53% of specimens with CIS were missed under white light endoscopy
- Zaak D, et al: Role of aminolevulinic acid in the detection of urothelial premaligant lesions. Cancer 95: 1234 –1238, 2002
对于异常尿路上皮，需行常规活检或电切活检。 尿脱落细胞学阳性时，但膀胱外观正常时需随机活检。
Lamm et al. Urol Oncol,1998,4:130-138.
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原位癌临床分类
➢无症状的单发局灶型原发原位癌：病程长，无临床症状，多数行尿细胞学 检查时发现。
➢有症状的弥漫性多灶原发原位癌；有膀胱刺激症状，会阴部不适，伴镜下 血尿。易浸润和转移，可扩散膀胱外，侵犯前列腺尿道及输尿管下段。常 可误认为前列腺症状、泌尿系感染、神经原性膀胱或间质性膀胱炎。对于 有膀胱刺激症状而尿培养阴性而不能肯定为炎性者应警惕有原位癌的可能 应行膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查以确诊。（预后差，易转移）
➢ 在膀胱镜中呈轻度充血、稍有隆起的红斑区。 ➢ 分为原发性、继发性及伴发性膀胱原位癌三种类型
Primary: Isolated CIS with no previous or concurrent exophytic tumors Secondary: CIS detected during the follow up of patients with a previous tumor Concurrent: CIS in the presence of exophytic tumors
所有肿瘤来说，检出率提高20%；CIS提高23%
Kausch I, et al. Eur Urol 2010;57:595–60
但炎症，最近的电切及前三个月的BCG灌注均能诱导产生 假阳性。
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原位癌的诊断-光动力学诊断
乳头状瘤
多灶原位癌
11
原位癌光动力学诊断-临床研究
Hungerhuber报道迄今病例数最多的临床试验包括了 1713例病人，取活检4630处，92%病变部位为PDD所发 现，对照组白光膀胱镜（WL）为76%，其中43%的扁平原 位癌只在PDD下被观察到。
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纲要
非肌层浸润性膀胱癌诊治 ➢ 原位癌的诊断和治疗 ➢ 膀胱肿瘤二次电切 ➢ 根治性TUR
3
膀胱原位癌诊断与治疗
4
膀胱原位癌-定义
➢ 膀胱原位癌（carcinoma in situ of bladder，CIS，Tis）又称扁平 原位癌或者扁平上皮内瘤，膀胱黏膜扁平、高级别上皮内新生 物 ,上皮细胞全层或部分增厚 ,细胞大而不规则 ,细胞核大浓染 ,有 丝分裂相多见 ，未侵破基底膜（1998 ,WHO） 。
Fradet研究显示，58例病人的113处原位癌病变中，PDD 检出率为92%，而WL检出率为68%，在42%的病人中， PDD单独检出原位癌病变。
在Hungerhuber的研究中，活检组织存在38%的假阳性率 ，归因于电切术后膀胱炎症及疤痕的形成；Grossman的 研究证实，PDD的平均假阳性率为39%，WL为31%
低级低期膀胱癌尿细胞学检查敏感性为 25% ～ 40% ,特异性大于 90% ,而在膀胱原位癌患者中 ,其 诊断敏感性和特异性均大于 90%。
但不能提供肿瘤来自上尿路还是膀胱的定位诊断信 息以及病变范围 ,即使上尿路原位癌很少。
Adrian PM ,et al. EAU guidelines on the diagnosis and treatment of urothelial carcinoma in situ. European Urology, 2005, 48: 363-371.
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12
原位癌的诊断-THP定位诊断
用吡柔比星（30mg 15min后用NS冲洗膀胱）灌注膀胱并 进行膀胱镜检，以吡柔比星橙色染色区域作为试验组， 膀 胱非染色区域作为对照组随机行病理学检查 ，恶性黏膜吸 收吡柔比星的敏感度和特异度分别为100%和90%。
原位癌可在正常膀胱粘膜发现，距观察到的乳头状癌较远 常与膀胱癌并发，伴发率5%-10%左右（原位癌伴有乳头状
或单一的乳头状癌是不良的预后之兆，5年内可能有 88 ％ 发展成浸润性癌。）
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原位癌的诊断-尿脱落细胞学
膀胱原位癌病灶中上皮细胞间连接疏松 ,肿瘤细胞 脱落进入尿液中的数量增加 ,尿细胞学检查的阳性 率上升 。