脑梗塞病人的护理课件

1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检 查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作 屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。
2）克匿格氏征：
3）布鲁金斯基征：
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脑梗塞的护理诊断与措施
一、生活自理缺陷
1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以 方便病人随时取用。 3、恢复期鼓励病人独立完成自理活动，以增加自 我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的 需要，提高生存质量。
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脑梗塞易得人群
1、有脑梗塞家族史的人；
2、高血压及某些低血压病人；
3、糖尿病病人；
4、脑动脉硬化病病人；
5、肥胖病人；
6、多血质人（指红细胞增高、红细胞比积增高的人）；
7、高凝状态及血脂增高的病人；
8、低纤溶状态（指自身溶解血栓的功能下降）；
9、高粘血症（指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等
5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助
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五、有便秘的可能 与长期卧床，活动量减少 有关
1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增 加水分摄入。
2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次， 锻炼腹肌及盆底肌肉。
3、卧床病人给予良好的排便体位。
4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。
5、中药针灸。
障碍等 肌力：0-5级 2）肌张力:是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐 动 4）共济失调
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神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜 刺激征
1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射
角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视， 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。
7、躯体感觉与运动异常 如发作性单侧肢体麻木或 无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒。
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护理体检内容
1、一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况： 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏
迷 面容与表情 体位：主动、被动、强迫 步态：
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2、皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或者上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血： 蜘蛛痣： 水肿：
脑梗塞病人的护理
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主要内容
一、脑梗塞的概念 二、脑梗塞的早期临床表现 三、护理体检 四、护理诊断及护理措施 五、脑梗塞病人的健康教育
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脑梗塞
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜 损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素 使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全 闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引 起神经功能障碍的一种脑血管病。
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2、一过性黑檬 指正常人突然出现眼前发黑，看 不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶 心，头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短 暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小 血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早 报警信号。
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3、短暂性视力障碍 表现为视物模糊，或视野缺 损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行 恢复，是较早脑梗塞的预报信号。
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二、有发生压疮的可能 与长期卧床有关
1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h，局部减压， 避免按压压疮部位，正确翻身移动患者。 3、进高蛋白高维生素富含热量食物。 4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。
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三、营养失调：低于机体需要量
1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、 半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣 等刺激食物。 2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。 3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。
腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以 使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个 部位轻划腹壁皮肤。
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2、深反射
肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指 置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关 节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二 头肌收缩，前臂快速屈曲。
膝腱反射：
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3、病理反射
原因造成
的血液粘滞度增高的病人）；
10、大量吸烟的人；
11、血栓前状态（指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作 等）；
12、高龄。
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脑梗塞的早期临床表现
1、头晕 头痛突然加重或由间断性头痛变为持续 性剧烈头痛。一般认为头痛，头晕多为缺血性脑 梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心，呕吐则多为出 血性脑梗塞的先兆。
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3、浅表淋巴结检查
检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指 并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检 查。
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4、头面部的检查 眼 口腔 颈部
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5、胸部 6、心血管系统检查 7、消化系统检查
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8、神经系统检查 感觉功能的检查 （1）浅感觉检查 （2）深感觉检查
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运动功能的检查：有无运动失调、平衡功能。 1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动
巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查 者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底 外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表 现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于 锥体束损害
奥本海姆征：检查者用拇指及食指从病人膝下沿 胫骨前缘向下滑压至踝部。
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4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅 内压增高
4、必要时采取静脉高营养治疗。
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四、有外伤的危险 与意识不清、肌力下降有 关
1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同 制定护理措施。
2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮 助。
3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走 廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。
4、语言与精神改变 指发音困难，失语，写字困难； 个性突然改变，沉默寡言，表情淡漠或急躁多语， 烦躁不安，或出现短暂性的判断或智力障碍，嗜 睡。
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5、其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动 并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻出血， 常为高血压脑出血的近期先兆。
6、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，是脑缺氧，特别 是呼吸中枢缺氧的反应。
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六、清理呼吸道无效 与肺部感染、分泌物过 多、意识障碍有关