急诊医学临床思维与决策PPT课件

胜算=概率/1-概率
概率=胜算/1+胜算。
预测评估及确定

预测可能性的评估：要求我们去探索检查的作用和 处理以前没有考虑过的条件，正常的诊断过程要求 对预测可能性评估。

预测可能性的确定：常常用选择危险分层来进行评 估，定量分为低、中、高三层，如用肌钙蛋白I对冠 心病分层。
决定阈值
选择一个固定的可能性量，以这一点为阈值决定是 接受或放弃该诊断，这一点叫决定阈值，如BNP＞ 100pg%即可诊断为心衰。

可供主动利用的信息少，必须选择出最必要的信息用于
帮助床旁决定，用NEEDLE来描述这一概念，N-Necessory， E-vidence，E-Emergency，D-Decision，L-Listed，EEvaluted，即急诊医学抉择需要的证据：罗列和评估。

NEEDLE是这些信息的提取物，正是我们所需要的用新闻 语言可以描述为：“why”、“what”、“who”、 “where”、“how”和“when”。



应对复杂情况的能力
良好的心理素质
优秀医师条件

思维敏捷 求知若渴 心底柔和 精神饱满 端庄得体 沉着冷静 重誉轻财
不三心二意 不妄自菲薄 不拒人千里 知而后用 善抓机遇


以患为本
不固执已见
实事求是
一视同仁
好的临床医师

应具备哲学家的高度与缜密的逻辑思维 商人的精于评估风险与利润效价比


军事家的战略战术思想
牧师的心灵 科学家的头脑
急诊医学不同其他临床专科原因

在抉择的过程中：不能Байду номын сангаас到完整信息 疾病的动态性：在做出诊断结论时就发生了变化 治疗方法往不能普遍应用有同样疾病的个体 缺乏病人的反馈信息：不能判断诊断正确与否，最 后的诊断往往是离开急诊后做出的。
急诊医学循证思维与决策
急诊应具有的思维

识别、评估 早期处置 反复评估 注意在慢病中发现恶化因素 注意识别潜在的问题引爆
注意跟踪结果
注意干预措施的得与失

在急诊有限的时间里，依靠有限的信息，诊断出潜在的危重 病人的疾病。

病人从来未见过，合作差，环境差，注意力不集中，缺乏认
真思考的条件，但要避免做出轻率决定。

把这6个问题缩减为3个问题： 风险与好处（为什么和什么）； 信息的可应用性（谁、哪、怎么做）； 引用（什么时候）。
一个临床医生的价值在于适当的时间内做出适当的
抉择。
查找证据
自己评价过 的证据
预评价的文献资料
同事或其他人提供 的证据
会诊医生 和专家 提供的证 据
1.好处和风险 2.应用性 3.引用
急危重症诊疗思维与决策
首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛
急诊科特点
急诊环境
轻重混杂 人多拥挤 环境混乱 ……
急诊医生
时间有限 信息有限
人力有限
急诊患者
不是“熟人”
急诊医生何 去何从？？
…… 注意力难集中 无条件认真思考 避免草率决定 劳动强度大 ……
心情焦躁
沟通困难 合作性差
……
随着经验的积累，找全法被假说演绎法取代，根据有限的 病史体征，不断地思考和排除诊断。同时收集更多信息从而 形成鉴别诊断，这本身是一个演绎过程，先形成一个假说然
后收集更多的信息来证明和推翻它。用这种方法使我们能够
用最少的信息作出一系列鉴别诊断。Kassirer称这种策略为 “上升法”经验丰富的急诊医师可用较少的信息作出正确的 诊断。

对复杂和多系统疾病患者需要多学科会诊以便集思 广益，但也会产生三个和尚没水吃，即相互推诿现 象：在多发伤及多器官损伤中最常见。

个体医师责任制有利于对患者从开始到后期的动态 观察利于发现问题并积极解决。
急危重病多种干预相互间影响

对重症患者如脓毒症应用集束治疗可能是多关齐下， 针对各病理生理环节看起来有益。但多种药物进入 体内的相互作用很可能有影响或造成副作用。

由于缺乏确定性的依据“最可能是”，决定于符合这种最可
能性是取决于我们临床判断和诊断检查的结合。
遵循指南与个体化原则

指南的本质是一个技术性文件对某病的诊治原则一 般规律作出论述而不能代表特殊情况。更不是法律 文件。

个体化即在考虑一般的情况时要注意患者的个体差 异和特殊问题。
多学科进入与个体医师责任制
模型匹配

应用一张心电图或X线即可诊断，这种即时可见的 诊断方法就是模型匹配。

如ST段抬高、Q波、胸痛即可诊断为心梗，这种方 法主要用于可见诊断，如皮疹、X线片或病人临床 表现。

可能性：是诊断抉择的核心，包括2种概率和胜算。 概率=实际发生的/即有可能发生的，硬币正反面各50%。 胜算=发生可能性/不发生可能性。
熟悉证据
正确评价临床条件→把证据应用于病人→寻找错误→正确抉择

诊断抉择：在急诊室内，在有限的时间里依靠有限 的信息诊断出有潜在的危险性病人。

放弃诊断 遇到诊断不清病人→鉴别诊断→预测可能性→决定 阈→检查→→接受诊断→治疗
鉴别诊断
能否做出鉴别诊断直接取决于临床医生的技术
知识和经验积累，鉴别诊断的形成依靠是病史，

“为什么”指为什么要做这个检查，用这个治疗证据或预后证据。 “什么”指这种干预有何副作用，这个治疗有何风险，该检查有何
副作用。

“谁”研究对象是那些人。 “哪”指研究开展的地点，医院的水平类型。 “怎么样”指干涉或诊断检查方法。 “什么时候”指证据出版的时间，也就是参考文献的引用日期
AEM 规定急诊医师职责


对于危急的伤病提供生命评估治疗
对认为需要快速处理病人提供初步评估
和治疗

对无主病人提供医疗服务
Ann.Emey.Med.1994;24:553-4
急诊医师职责
对不能明确诊断的急诊病人，首要的是区分病 人症状中严重或危险因素，而不是明确诊断
对急诊医生的要求
冷静的思维 正确的逻辑分析判断 丰富的人文素养
重点查体以及可能快速的床旁检查，批判性地
分析这些检测数据，谨慎地应用避免错误偏值。
鉴别诊断形成的方法

找全法：通过问病史，详细查体，列出症状和体征 的原因，在已学过的知识中查找任何包括每个症状 或体征所有的疾病，根据各种检查结果逐渐缩小鉴 别诊断的范围。

这种方法也叫做“散弹枪法”或“筛除法”。
假说——演绎法