静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读

1
诊断为DVT和诊断为其他疾病的可能性同样大
-2
临床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分
2019/10/28
WELLS 肺栓塞的临床评分
临床特征
既往PE或DVT病史 心率>100次/分 近期外科手术或制动 DVT的临床表现 诊断为其他疾病的可能性小于PE 咯血 肿瘤Biblioteka Baidu
分值
1.5 1.5 1 1 1 1 1
3.1抗凝治疗
磺达肝素（磺达肝癸钠）－人工合成的戊糖，选择性抑制凝 血因子Xa
• 静脉用药，出血风险低于LWMH，推荐级别1A 口服Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班等 • 不需监测INR • 疗效有待循证医学证据
3治疗
3.1 抗凝治疗的时间和强度
• 由于一过性的危险因素导致的 VTE， 抗凝治疗应坚持3-6个月 • 复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1 年以上 • 虽然目前对于特发性或复发性的 VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论， 但有延长
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2.2影像学检查
• 中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查 • 包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT 或肺动脉造影 • 系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99% ，
特异性为89%-98% • 对高度可疑可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE，需要单
静脉血栓栓塞性疾病诊 疗指南解读
病例1
2010年2月15日，25岁的八一篮球队队 员王凡突然去世
死亡原因：肺栓塞
病例2
2005年，北大教授熊卓之死 死亡原因：肺栓塞
致死性肺栓塞
通常情况下，我们没有足够的抢救时间！ 也是引起医疗纠纷的常见原因！
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静脉血栓栓塞VTE
• 包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） • 欧美高发病率1/1000，中国缺少相关流调 • 深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8％和38.9％ • PE是最常见且可预防的院内死亡原因 • 高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加 • 早期发现、早期规范治疗
美国胸科医师学会（ACCP）《静脉血栓栓塞性疾病（
VTE）的诊断和治疗的临床指南》
第二十二届国际血管医学联盟（IUA）《预防和治
疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》
美国国立综合癌症网络（NCCN）《NCCN VTE 临床
治疗指南》
中国医师协会循证医学专业委员会专家共识《
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》
• 总体数据显示，两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少症， 而 LMWH引起 的抗体形成的可能性更小
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3治疗
3.1抗凝治疗 口服维生素K拮抗剂－华法林
• 口服使用，初次使用时须与（低分子）肝素交叉， • 监测INR预防出血风险 • INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0
3治疗
指南解读
静脉血栓栓塞性疾病（VTE） – 下肢深静脉血栓（DVT） – 肺栓塞（PE）
指南意义 （总结现有证据） – 针对初级医疗保健人员 – 提供治疗DVT和PE的合理建议 – 帮助理解和应用不同的诊断工具如D-Dimer和超声 – 识别高危临床特征
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1.临床诊断
1.1 临床预测VTE可能的方法--多个临床研究证实了Wells预测法的准确性
次或序列的超声评价下肢静脉或行肺动脉造影
2019/10/28
3治疗
3.1抗凝治疗 低分子肝素和普通肝素
• 目前证据一致表明 低分子肝素 （LWMH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素， 特别是降低死亡率和出血风险方面
• 因此建议应用 LWMH作为 DVT患者的初始治疗
• 而对于 PE 患者， 肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗， 因为二者的有效性 相似
停用了抗凝治疗， 加强宣教、 指导和随访很重要
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3治疗
3.2门诊应用 LMWH抗凝治疗 • 对于门诊治疗DVT患者或可能的PE患者， 在条件具备的医院可以选择
应用 低分子肝素 • 但这一条建议来源于入选试验的条件很严格的临床试验， 并除外了
高危因素， 因此则不具有普遍性
治疗时间有进一步获益的证据 • 目前最长治疗时间是4年， 更长时间抗凝治疗的风险/获益比不详 • 临床应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益与风险和患者的选择 • 抗凝强度上， 长期常规抗凝 （INR=2.0-3.0）优于低强度抗凝 （ INR=1.5-2.0 ），
两种方法出血的发生率相似 • 但指南也指出， 在临床上约19%的患者由于并发症、 依从性差或其偏好等原因
• D-Dimer对于无合并症的、年龄较小的、无VET病史的预测价值高 • 老年高龄合并有其他疾病的患者如果D-Dimer阴性不足以排除VET
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2辅助检查
2.1 下肢静脉超声检查
– 建议Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查 – 超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影 – 超声诊断敏感度较高89%-96%，特异性是94%-96% – 腿部血栓的敏感性有差异73%-93% – 无症状的DVT患者敏感性在50%左右
临床特征
WELLS 深静脉血栓的临床评分
分值
肿瘤
1
瘫痪、不完全瘫痪或下肢石膏固定
1
近期卧床>3d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术
1
沿静脉走行的局部疼痛
1
全下肢水肿
1
与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 1
局限于有症状侧腿部的指凹性水肿
1
浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下）
常见危险因素
• 高龄 • 近期手术史并制动 • 肿瘤 • 下肢近端损伤 • 高凝血状态 • 长途旅行
动静脉血栓的异同点
• 动脉高流速，血栓形成高 度依赖血小板
• 静脉低流速，对血小板依 赖低，依赖凝血系统
• 预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主
• 预防和治疗动脉血栓-抗血 小板联合抗凝治疗
关于静脉血栓症的指南
临床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分
2019/10/28
1.2 联合应用D-Dimer和Wells评价法
• DVT风险低，D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为0.5%，无需进一 步影像学检查
• DVT可能性为中度和高度，但D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为 3.5%和21.4%