手术治疗硬脑膜动静脉瘘

病例3 上矢状窦DAVF
术前 左侧颈动脉造影
右侧颈动脉造影
左侧椎动脉造影 MRI
第 一 次 手 术 后 右侧颈动脉造影
右侧椎动脉造影
左 侧 颈 动 脉 造 影
第二次手术后 右 侧 颈 动 脉 造 影
左侧颈动脉造影
左 侧 椎 动 脉 造 影
右 侧 颈 外 动 脉 造 影
病例4 斜坡DAVF
结果
5例临床症状均不同程度改善 • 3例术后复查脑血管造影DAVF完全消失。 • 1例先后行三次开颅术（双侧颞枕开颅
＋额顶开颅）者早期复查血管造影DAVF 消失。 • 2例术后未复查造影。但术后耳鸣及头 痛消失。
病例1：左侧小脑幕DAVF
术前CT MRI
术前左侧椎动脉造影
术前左侧颈总动脉造影
• 对于病灶出血凶猛，难以用海绵压迫止血及双 极电凝止血时，可先在出血周围将硬脑膜切 开，在接近病变血管时，双极电凝全层电凝 病灶硬脑膜，即可做到有效止血。
• 对于已动脉化有动脉血逆流的硬脑膜静脉窦在不 能确定分流瘘口时可将反流入脑表的动脉化静脉 电凝离断，以降低脑内静脉压，改善脑静脉回流. 因为，已动脉化之静脉窦失去了正常的静脉引流 功能（正常的静脉血回流功能已由其他静脉系统 代偿），相反，它却能使脑内静脉压升高，导致 脑水肿、脑积水、颅压高。故切断这些已动脉化 之静脉窦可使颅内静脉系统的压力恢复正常，减 轻脑水肿，降低颅内压，而并不会引起静脉血回 流障碍。
• 斜坡和岩骨病灶来自颈外动脉、椎动脉和颈内动 脉的斜坡支和咽升动脉脑膜支。
• 枕大孔区病灶来自颈外动脉、椎动脉、颈内动脉 的斜坡支和咽开动脉的脑膜支
复杂多瘘口硬脑膜AVF单纯血管 内介入栓塞治疗效果较差:
本组有三例均行多次介入栓塞治疗， 因其不能将多个瘘口及多支复杂细小的 供血动脉予以栓闭，使病情仍进行性加 重。而手术切除硬脑膜瘘是目前一种较 有效的治疗手段。必要时可切除、离断 与动脉相交通的吻合静脉和静脉窦，这 样可阻断动静脉短路，改善脑膜静脉引 流，降低颅内压，从而恢复神经功能缺 失。
• 前颅凹底病灶供血动脉多来自眼动脉发出的筛前 动脉和筛后动脉、颈内动脉的幕缘支。
• 中颅窝（海绵窦）病灶来自颈内动脉的海绵窦支 和颈外动脉的颌内动脉支。
• 大脑凸面硬脑膜病灶来自椎动脉和wk.baidu.com内动脉幕缘 支。
• 小脑幕缘病灶来自颈内动脉幕缘支，及大脑后动 脉和小脑上动脉的脑膜支。
• 上矢状窦病灶供血动脉来自颈外动脉的头支和脑 膜支。
手术治疗硬脑膜动静脉瘘
北京三博复兴脑科医院 吴斌 张永力 石祥恩 周忠清 范涛
临床资料
一般资料
• 性别：男4例
女 1例
• 年龄：25－41岁 平均年龄31岁
• 病程：4个月－9年 平均2年
主要症状
• 头痛2例 • 搏动性耳鸣2例 • 视力下降2例 • 肢体活动障碍2例 • 抽搐1例 • 蛛网膜下腔出血脑内出血1例 • 脑积水1例
• 有人报道发病年龄以40－60岁最多。本 组平均年龄为31岁。
瘘口部位多位于颅底或静脉窦附近的硬膜上 。 横窦--乙状窦最多见，以后依次为海绵窦、小 脑幕、上矢状窦及前颅底。多为单发，少见多 发。 本组5例大多为多发:
多发4例 单发1例 本组累及横窦乙状窦区2例 小脑天幕3例 大脑凸面3例 前颅凹底1例 斜坡1例 • 所有出血病例皆有曲张及扩大的软脑膜静脉引 流。
术
前
左侧颈动脉造影
术后 左 侧 颈 动 脉 造 影
讨论
• 硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous
fistualas，DAVF）是指发生在硬脑膜内 的一支或多支动静脉之间的异常直接短 路分流，其间无异常血管团。发病率低， 约占颅内动静脉畸形10－15％。
• 本病确定诊断手段主要为全脑血管造影。 除常规脑血管造影外，还应包括双侧颈 外动脉的6条血管及供血动脉选择性造影。
瘘口部位供血动脉及引流静脉
• 前颅窝和眶尖－筛后动脉，经额前内侧 静脉，眶上静脉 。
• 双侧大脑凸面硬脑膜－颈外动脉，颞浅 动脉头支及脑膜支，经上矢状窦，岩上 窦。
• 左侧小脑幕－颈外动脉、颈内动脉的脑 膜垂体干，大脑后动脉和小脑上动脉的 幕缘支，经枕内侧静脉引流到大脑大静 脉，并呈瘤样扩张、压迫中脑后部 。
DAVF分类
根据超选择动脉造影的表现和其静脉引流的形态 可将DAVF分为5种类型 • I型:静脉引流入静脉窦，血液为顺流，无明显症状。 • II型:静脉引流入静脉窦，如血流在静脉窦内有逆流 为IIa型。血流逆流至皮层静脉为IIb。两者共同存在 为IIa + IIb 型。此型可伴有颅内高压，10％有颅 内出血。 • III型:静脉直接引入皮层静脉，无静脉扩张，颅内出 血发生率40％。 • IV型:静脉直接引流入皮层静脉，伴有静脉瘤样扩张、 颅内出血的发生率65％。 • V型：从颅内病变引流入脊髓的髓周静脉，50％出现 进行性脊髓病变。
大，游离骨瓣时要以铣刀分块将颅骨游 离取下，以便于分区止血，避免整体游 离骨瓣时出现广泛致命的大出血。 • 第三，处理静脉窦附近颅骨时应小心用 咬骨钳咬开颅骨。
操作要点
• 第四，多数情况下，沿横窦、乙状窦或 矢状窦两侧电灼剪开硬膜。
• 第五，如静脉窦压力高已明显动脉化呈 逆流状态可将此静脉窦结扎切断，以减 轻各临近静脉窦及脑静脉压力，促进静 脉回流恢复正常。
瘘口部位供血动脉及引流静脉
• 双侧大脑凸面，双侧小脑幕－双颞浅、 脑膜中动脉、枕动脉、椎动脉发出后脑 膜动脉，经双侧额后和顶部桥静脉，上 矢状窦、双侧幕外侧静脉窦、横窦、乙 状窦。
• 双侧大脑凸面；双侧小脑幕；双前、中 颅窝－双侧颈外动脉、双侧颈内动脉的 脑膜垂体干支，双侧椎动脉的后脑膜动 脉，经上矢状窦中、后段，双侧横窦、 乙状窦，双侧岩上窦。
术 前 左 侧 颈 外 动 脉 造 影
术后左侧颈内动脉造影
术后左侧颈外动脉造影
术后左侧椎动脉造影
术后2周MRI
术后3个月MRI
病例2：双侧横窦乙状窦DAVF
右 侧 颈 外 动 脉 造 影
右 侧 颈 内 动 脉 造 影
右侧椎动脉造影
左侧颈外动脉造影
左侧颈内动脉造影
左 侧 椎 动 脉 造 影
手术方式
根据DAVF部位选择手术方式 • 1例因供血动脉广泛分布于双侧凸面硬
膜及双侧小脑幕并向矢状窦、岩上窦及 乙状窦引流故选择分次手术。先后行双 侧颞枕开颅及额顶开颅将供血动脉彻底 阻断。 • 2例行乙状窦前入路 • 2例行颞枕入路
操作要点
• 首先，切断头皮及肌肉之供血动脉 • 其次，若血管造影显示硬膜供血动脉粗