硬脑膜动静脉瘘的介入诊断及治疗PPT课件
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硬脑膜动静脉瘘 PPT
病变部位：前颅窝型、海绵窦型、后颅 窝型
Cognard分类: Ⅰ型,DAVF 位于主要静脉 窦内, 血流是顺行的; Ⅱ型,DAVF 位于 主要静脉窦内,血流逆行入窦( Ⅱa) ; 血流逆行入皮质静脉( Ⅱb) ;或是两者 均有( Ⅱa + b) ;Ⅲ型,直接由皮质静脉 引流,不伴有静脉扩张; Ⅳ型,直接由皮 质静脉引流,伴有静脉扩张; Ⅴ型,由脊 髓静脉引流。
Djindjian分类（引流静脉 类型）: Ⅰ型，静脉引流 到硬脑膜窦或硬脑膜静脉 （顺流，症状主要有动静 脉短路引起）；Ⅱ型，静 脉引流到硬脑膜窦，逆行 充盈皮质静脉（逆流，症 状由扩张迂曲薄壁的静脉
引起）； Ⅲ型，直接引流 到蛛网膜下腔或皮质静脉， 使这些静脉扩张，甚至呈 瘤样改变（常出现SAH）；
危险吻合：供血动脉存在的危险吻合及其他 血管分支常因瘘口盗血而不显影,在瘘口闭塞 后这些血管可显影,故在血管内栓塞治疗时应 尽量做到超选择插管。
鉴别诊断
脑内动静脉畸形： –DAVF 病变主要在硬膜,而脑内没有原 发的血管病变,仅为继发增粗的供血动 脉或引流静脉 –供血动脉与引流静脉之间有瘘口存在 是该病的特征, 而非动静脉畸形所表 现的供血动脉与引流静脉之间存在畸 形血管团
➢
M,54Y Headache
DSA
供血动脉丰富选择性双侧椎动脉、颈内动 脉、颈外动脉、甲状颈干、肋颈干动脉造影。
迂曲扩张:供血动脉、引流静脉、弥漫性皮质 静脉（静脉窦压力过高皮质静脉回流不畅 esp.直接由皮质静脉引流的DAVF )
显影时间：引流静脉或静脉窦常在动脉期即 显影,且静脉窦循环时间较正常的循环时间长。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持 安静
“生理性动静脉交通”开放学说
硬脑膜动静脉瘘(2017最新PPT)
• 侵袭性DAVF – 颅内出血 – 颅内高压 – 非出血局部神经缺失 – 血管性痴呆 – 死亡
Borden type 1 Cognard typeI/Ⅱa
Borden type 2/3 Cognard type IIb-Ⅴ
皮层静脉返流（CVR)或深静脉引流是预后不良的重要因素
诊断
• 经颅多普勒：可探测血流动力学改变，特异性较 低
• CT与MRI:对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性 DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占位 效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及颅骨 骨质异常等征象
• CTA与MRA：可显示异常增粗的供血动脉和扩 张的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及“危险吻 合”显示欠佳。
诊断
• DSA是诊断的“金标准” – 供血动脉 – 瘘口位置 – 引流静脉 – 静脉窦扩张与闭塞 – 脑循环异常
• 肝素化治疗18天，头痛逐渐缓解、双眼外 展恢复，症状完全缓解后2013-07-27逐渐过 度为华法令抗凝。
• 并于2013-08-06出院，出院时华法令2.5mg qd，PT-INR控制在2.17 。
• 诊断： 1.颅内静脉窦血栓形成 2. Chiari’s畸形伴脊髓空洞症 3. 红细胞增多症 4.慢性肾功能不全 5.高血压 6.2-型糖尿病 7.高脂血症 8.高同型半胱氨酸血症。
• 另外本患者合并有Chiari’s畸形伴脊髓空洞症Ⅰ 型。查阅文献，没有发现慢性静脉窦血栓合并 Chiari’s畸形的报道，但Chiari’s畸形病因也有一 部分与后颅窝高压有明显相关。
• 头痛医头，也是非常困难！
分型
• 按DAVF部位分型：与临床表现、血供来源及治 疗途径密切相关；
• 按静脉引流方向分型（Cognard）：与临床表现 及预后密切相关；
硬脑膜动静脉漏PPT课件
表现
• 1、搏动性耳鸣及颅内血管杂音 约70%患者有搏动性颅内血管杂音，杂音可在病变部位，也可遍
血管肌纤维发育不良
• 属先天性疾病，血管弹性较差，可与静脉 形成
• 各部位DAVF 大的发生率为：横窦50%，海绵窦16%， 小脑幕12%，上矢状窦8%。
自然史
• Davis等对102例DAVFs病人进行了随访，平均随访33个月。 91%的病人完成了随访。
• 55例DAVFs病人不伴有软脑膜及皮层静脉反流，其中32例 病人没有接受任何治疗。81%的未接受任何治疗的DAVFs 病人的症状改善或完全消失。而接受治疗的血管构筑相同 的DAVFs病人中86%有症状改善或完全消失。
• 与DAVFs 有关的因素包括：引流硬脑膜窦的狭窄 或闭塞，静脉窦血栓形成、凝血酶原基因突变、 对活化蛋白的抵抗、第V因子基因突变及存在抗磷 脂抗体。
• 成年人的DAVFs是获得性疾病，与遗传或发育异常 性疾病无关。
• 脑AVMs及海绵状血管瘤也可见于DAVFs病人。 • 可以在同一个病人的不同部位可见多发性DAVFs 。
临床表现
• DAVFs 病人可能完全无症状。有症状者可 能从轻度症状到致命性出血。
• 本病的临床表现主要取决于DAVF的位置、大小、DAVF引流 模式。
• 相关临床出现的机制: （1）自皮层向静脉窦引流，称为顺流。症状主要由动静脉 短路引起，可表现为搏动性耳鸣及颅内血管杂音，海绵窦 区DAVFs可表现为突眼，球结膜充血水肿。 （2）静脉高压，血流自静脉窦逆流至皮层，称为逆流。症 状由扩张、迂曲、薄壁的静脉引起，可发生颅内出血、头 痛、神经功能障碍。 （3）直接引流到蛛网膜下腔或皮层静脉，使这些静脉呈瘤 样扩张，是蛛网膜下腔出血的主要原因。 （4）硬脑膜动静脉瘘伴有硬脑膜或硬脑膜下静脉湖，血流 直接引流到静脉湖中，该型病情严重，常出现占位效应。
硬脑膜动静脉瘘诊断与治疗PPT
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和熬夜 保持良好的饮食习惯，避免高脂肪、高糖、高盐的食物 保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑 定期进行体检，及时发现并治疗相关疾病
保持良好的生活习惯，避免过度劳 累和熬夜
保持良好的心理状态，避免过度紧 张和焦虑
保持良好的饮食习惯，避免辛辣刺 激性食物
生活方式调整：保 持良好的生活习惯， 避免过度劳累
手术治疗：对于复 发性硬脑膜动静脉 瘘，可以考虑再次 手术治疗
症状：头痛、 恶心、呕吐、
意识障碍等
原因：动静脉 瘘破裂，血液
流入脑组织
处理：立即进 行手术治疗， 清除血肿，修
复瘘口
预防：定期复 查，及时发现 和处理并发症
症状：头痛、发热、恶心、呕吐等 原因：细菌、病毒、真菌等感染 治疗：抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物等 预防：保持良好的卫生习惯，避免感染源
症状改善：头痛、 头晕、耳鸣等症状 是否减轻或消失
影像学检查：CT、 MRI等检查结果， 观察瘘口大小、血 流速度等变化
血流动力学监测： 监测脑血流量、血 压等指标，评估治 疗效果
药物治疗效果：观 察药物治疗后症状 改善情况，评估药 物疗效
治疗后症状改善情况 影像学检查结果 复发率 并发症发生率 患者生活质量改善情况
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等 原因：硬脑膜动静脉瘘导致脑脊液循环障碍 治疗：手术治疗，如分流术、栓塞术等 预防：定期体检，及时发现并治疗硬脑膜动静脉瘘
颅内出血：需要立即进行手术 治疗，防止病情恶化
脑积水：可以通过引流或分流 手术进行治疗
癫痫发作：可以使用抗癫痫药 物进行治疗
认知功能障碍：可以通过康复 训练和药物治疗进行改善
治疗效果：手术成功率、并发症发生率、复发率等 功能恢复：语言、运动、认知等功能恢复情况 生活质量：日常生活能力、社会适应能力等 心理状态：焦虑、抑郁等情绪变化及应对策略 长期随访：定期复查、监测病情变化及治疗效果
临床医学硬脑膜动静脉瘘及其治疗策略PPT课件
第4页/共40页
静脉窦高压诱发DAVF 的机理
（3） 血管活性物质的作用：长期静脉窦高压致颅内血液回流 受阻，脑灌注压下降，而致颅内组织包括静脉窦壁缺血缺氧， 缺血缺氧组织及静脉窦内血栓释放出血管发生激活物和血管内 皮生长因子，这些血管活性物质在硬膜内激发血管内皮细胞增 生和迁移而形成微小血管，并与静脉窦沟通形成D A V F 的初 始结构， 此结构在长期静脉高压作用下，不断扩张和发展而逐 渐形成D A VF 。
第25页/共40页
栓塞注意要点
硬脑膜动静脉瘘主要出现在动脉的分支供血，这些分支往往与 颈内动脉或椎基动脉系统之间存在造影可见或潜在的危险吻合， 这些危险吻合的存在是造成误栓塞，产生相应并发症和后遗症 的原因。在栓塞时为防止误栓发生，插管时最好采用超选择性 插管，把导管超选择插入瘘的供血动脉并接近瘘口，避开危险 吻合穿支，这样才能进行安全而有效的血管内栓塞治疗。
第12页/共40页
常见DAVF的部位分布及其治疗策略
（4） 单或双侧大脑凸面、矢状窦区占7.4%。 主要供血动脉来自单或双侧颈外动 脉的分支颞浅动脉、脑膜中动脉，颈内动脉眼动脉的分支脑膜前动脉，椎动脉的 分支脑膜后动脉。瘘回流入上矢状窦。宜选择血管内栓塞治疗、开颅手术结扎、 切除人上矢状窦的畸形血管或行上矢状窦栓塞。
第13页/共40页
常见DAVF的部位分布及其治疗策略
（5） 早或双侧前颅窝、大脑镰区，占5.8%。主要供血动脉来自单或双侧的颈内动 脉眼动脉的筛前动脉、筛后动脉的分支脑膜前动脉、大脑镰硬脑膜的分支，颈外动 脉的分支脑膜中动脉的脑膜支。瘘回流入矢状窦、海绵窦、蝶顶窦。宜选择血管内 栓塞治疗和开颅手术。结扎切除畸形血管。
第20页/共40页
栓塞治疗的主要入路
1．动脉入路 ； 2．静脉入路； 3．局部钻孔穿刺硬脑膜窦 ； 4．联合入路 。①先行动脉入路栓塞，使D A VF 瘘口血流速度降低；②瘘口血流降低后由静脉插管，将微导
静脉窦高压诱发DAVF 的机理
（3） 血管活性物质的作用：长期静脉窦高压致颅内血液回流 受阻，脑灌注压下降，而致颅内组织包括静脉窦壁缺血缺氧， 缺血缺氧组织及静脉窦内血栓释放出血管发生激活物和血管内 皮生长因子，这些血管活性物质在硬膜内激发血管内皮细胞增 生和迁移而形成微小血管，并与静脉窦沟通形成D A V F 的初 始结构， 此结构在长期静脉高压作用下，不断扩张和发展而逐 渐形成D A VF 。
第25页/共40页
栓塞注意要点
硬脑膜动静脉瘘主要出现在动脉的分支供血，这些分支往往与 颈内动脉或椎基动脉系统之间存在造影可见或潜在的危险吻合， 这些危险吻合的存在是造成误栓塞，产生相应并发症和后遗症 的原因。在栓塞时为防止误栓发生，插管时最好采用超选择性 插管，把导管超选择插入瘘的供血动脉并接近瘘口，避开危险 吻合穿支，这样才能进行安全而有效的血管内栓塞治疗。
第12页/共40页
常见DAVF的部位分布及其治疗策略
（4） 单或双侧大脑凸面、矢状窦区占7.4%。 主要供血动脉来自单或双侧颈外动 脉的分支颞浅动脉、脑膜中动脉，颈内动脉眼动脉的分支脑膜前动脉，椎动脉的 分支脑膜后动脉。瘘回流入上矢状窦。宜选择血管内栓塞治疗、开颅手术结扎、 切除人上矢状窦的畸形血管或行上矢状窦栓塞。
第13页/共40页
常见DAVF的部位分布及其治疗策略
（5） 早或双侧前颅窝、大脑镰区，占5.8%。主要供血动脉来自单或双侧的颈内动 脉眼动脉的筛前动脉、筛后动脉的分支脑膜前动脉、大脑镰硬脑膜的分支，颈外动 脉的分支脑膜中动脉的脑膜支。瘘回流入矢状窦、海绵窦、蝶顶窦。宜选择血管内 栓塞治疗和开颅手术。结扎切除畸形血管。
第20页/共40页
栓塞治疗的主要入路
1．动脉入路 ； 2．静脉入路； 3．局部钻孔穿刺硬脑膜窦 ； 4．联合入路 。①先行动脉入路栓塞，使D A VF 瘘口血流速度降低；②瘘口血流降低后由静脉插管，将微导
硬脑膜动静脉瘘最新优秀课件
硬脑膜动静脉瘘最新优秀课件
• 概念 • 流行病学 • 发病机制及病理生理 • 临床表现 • 影像学检查及诊断 • 分型 • 治疗
概念
• 硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous fistulas， DAVFs）是发生在硬脑膜异常的动静脉分流，由 于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内血液 动脉化及静脉窦内压力增高，从而使得脑静脉回 流障碍甚至逆流，出现脑水肿、颅内压增高、脑 代谢障碍、静脉窦血栓、血管破裂出血等病理改 变。
分型
• 按DAVF部位分型：与临床表现、血供来源及治 疗途径密切相关；
• 按静脉引流方向分型（Cognard）：与临床表现 及预后密切相关；
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型。
按DAVF部位分型
• 横窦－乙状窦DAVF • 海绵窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
• 2013-07-09 9：00患者头痛较前加重，双眼 外展受限明显，颈亢颌胸2指，考虑颅内高 压明显，予以加用甘露醇针脱水，予以克 赛针抗凝，联合华法林片。
• 2013-07-09 19：30患者后枕部及双侧颈肩部疼痛 难忍，口服西乐葆胶囊及卡马西平片等后症状无 缓解，予以强痛定针稍缓解。
• 予以停用克赛针及华法林片，予以肝素钠针静推 及微泵维持加强抗凝治疗，先予以肝素钠针5000u 静推，后予以每小时500u微泵维持，每2h监测一 次APTT维持在基线值2倍左右（54.8s）。
❖颅内出血 ❖头痛
❖头痛 ❖搏动性突眼 ❖球结膜水肿 和充血
❖颅神经麻痹
❖眶周杂音 ❖进行性视力 下降
❖头痛 ❖颅内出血 ❖肢体功能障碍 ❖认知功能障碍
• 概念 • 流行病学 • 发病机制及病理生理 • 临床表现 • 影像学检查及诊断 • 分型 • 治疗
概念
• 硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous fistulas， DAVFs）是发生在硬脑膜异常的动静脉分流，由 于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内血液 动脉化及静脉窦内压力增高，从而使得脑静脉回 流障碍甚至逆流，出现脑水肿、颅内压增高、脑 代谢障碍、静脉窦血栓、血管破裂出血等病理改 变。
分型
• 按DAVF部位分型：与临床表现、血供来源及治 疗途径密切相关；
• 按静脉引流方向分型（Cognard）：与临床表现 及预后密切相关；
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型。
按DAVF部位分型
• 横窦－乙状窦DAVF • 海绵窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
• 2013-07-09 9：00患者头痛较前加重，双眼 外展受限明显，颈亢颌胸2指，考虑颅内高 压明显，予以加用甘露醇针脱水，予以克 赛针抗凝，联合华法林片。
• 2013-07-09 19：30患者后枕部及双侧颈肩部疼痛 难忍，口服西乐葆胶囊及卡马西平片等后症状无 缓解，予以强痛定针稍缓解。
• 予以停用克赛针及华法林片，予以肝素钠针静推 及微泵维持加强抗凝治疗，先予以肝素钠针5000u 静推，后予以每小时500u微泵维持，每2h监测一 次APTT维持在基线值2倍左右（54.8s）。
❖颅内出血 ❖头痛
❖头痛 ❖搏动性突眼 ❖球结膜水肿 和充血
❖颅神经麻痹
❖眶周杂音 ❖进行性视力 下降
❖头痛 ❖颅内出血 ❖肢体功能障碍 ❖认知功能障碍
硬脑膜动静脉瘘介入诊断治疗PPT
– 新生血管：某些血管生长因子异常释放促使硬脑膜新生血管 形成，致使DAVF形成
分型
• 按静脉引流方向分型：与临床表现及预后密切 相关
• 按DAVF部位分型：与血供来源及治疗途径密切 相关
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型
按静脉引流方向分型
Borden classification
1 Venous drainage directly into dural venous sinus or meningeal vein 2 Venous drainage into dural venous sinus with CVR 3 Venous drainage directly into subarachnoid veins(CVR only)
L-ICA
Male,49 DAVF of anterior cranial fossa （Cognard Ⅳ）
The left lateral internal carotid arteriogram demonstrates a DAVF supplied by the anterior ethmoidal branches of the ophthalmic artery and the draining intracranial vein with a focal aneurysmal dilatation at the site of parenchymal hemorrhage
CVR=cortical venous reflux（可能与静脉窦闭塞有关）
按DAVF部位分型
• 海绵窦DAVF • 横窦－乙状窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
分型
• 按静脉引流方向分型：与临床表现及预后密切 相关
• 按DAVF部位分型：与血供来源及治疗途径密切 相关
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型
按静脉引流方向分型
Borden classification
1 Venous drainage directly into dural venous sinus or meningeal vein 2 Venous drainage into dural venous sinus with CVR 3 Venous drainage directly into subarachnoid veins(CVR only)
L-ICA
Male,49 DAVF of anterior cranial fossa （Cognard Ⅳ）
The left lateral internal carotid arteriogram demonstrates a DAVF supplied by the anterior ethmoidal branches of the ophthalmic artery and the draining intracranial vein with a focal aneurysmal dilatation at the site of parenchymal hemorrhage
CVR=cortical venous reflux（可能与静脉窦闭塞有关）
按DAVF部位分型
• 海绵窦DAVF • 横窦－乙状窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
硬脑膜动静脉瘘ppt课件
Borden type 1 Cognard typeI/Ⅱa
• 侵袭性DAVF – 颅内出血 – 颅内高压 – 非出血局部神经缺失 – 血管性痴呆 – 死亡
Borden type 2/3 Cognard type IIb-Ⅴ
9
Hale Waihona Puke 皮层静脉返流（CVR)或深静脉引流是预后不良的重要因素
10
11
诊断
• 经颅多普勒：可探测血流动力学改变，特异性较 低 • CT与MRI:对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性 DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占位 效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及颅骨 骨质异常等征象 • CTA与MRA：可显示异常增粗的供血动脉和扩张 的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及“危险吻合” 显示欠佳。
7
头痛 颅内出血 肢体功能障碍 颅内出血 头痛 认知功能障碍
头痛 搏动性突眼 球结膜水肿
杂音，耳鸣 感觉障碍 认知功能障碍 颅内出血 意识障碍 头痛，耳鸣，杂音 眼部症状 颅内出血（少见）
8
和充血
颅神经麻痹
眶周杂音 进行性视力
下降
临床表现
• 良性DAVF – 搏动性杂音 – 眼眶充血 – 颅神经麻痹 – 慢性头痛 – 无症状
24
• 肝素化治疗18天，头痛逐渐缓解、双眼外展恢复，症状完 全缓解后2013-07-27逐渐过度为华法令抗凝。 • 并于2013-08-06出院，出院时华法令2.5mg qd，PT-INR 控制在2.17 。
16
辅助检查
2013-07-08急头颅CT显示：上矢状窦、窦汇、 左侧横窦高密度逗点征。
17
(2013-7-8)血常规(急诊) ：血红蛋白：176g/L ↑，红细胞 计数：5.79×10^12/L ↑，血小板计数：169×10^9/L ，血 红蛋白增多症， (2013-7-8)生化（急） ：肌酐：120μmol/L ↑，尿素氮： 6.2mmol/L ，C反应蛋白：13.6mg/L ↑， (2013-7-8)凝血功能常规(急) ：APTT 27.7s ，D-二聚体： 347μg/L ↑。
• 侵袭性DAVF – 颅内出血 – 颅内高压 – 非出血局部神经缺失 – 血管性痴呆 – 死亡
Borden type 2/3 Cognard type IIb-Ⅴ
9
Hale Waihona Puke 皮层静脉返流（CVR)或深静脉引流是预后不良的重要因素
10
11
诊断
• 经颅多普勒：可探测血流动力学改变，特异性较 低 • CT与MRI:对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性 DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占位 效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及颅骨 骨质异常等征象 • CTA与MRA：可显示异常增粗的供血动脉和扩张 的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及“危险吻合” 显示欠佳。
7
头痛 颅内出血 肢体功能障碍 颅内出血 头痛 认知功能障碍
头痛 搏动性突眼 球结膜水肿
杂音，耳鸣 感觉障碍 认知功能障碍 颅内出血 意识障碍 头痛，耳鸣，杂音 眼部症状 颅内出血（少见）
8
和充血
颅神经麻痹
眶周杂音 进行性视力
下降
临床表现
• 良性DAVF – 搏动性杂音 – 眼眶充血 – 颅神经麻痹 – 慢性头痛 – 无症状
24
• 肝素化治疗18天，头痛逐渐缓解、双眼外展恢复，症状完 全缓解后2013-07-27逐渐过度为华法令抗凝。 • 并于2013-08-06出院，出院时华法令2.5mg qd，PT-INR 控制在2.17 。
16
辅助检查
2013-07-08急头颅CT显示：上矢状窦、窦汇、 左侧横窦高密度逗点征。
17
(2013-7-8)血常规(急诊) ：血红蛋白：176g/L ↑，红细胞 计数：5.79×10^12/L ↑，血小板计数：169×10^9/L ，血 红蛋白增多症， (2013-7-8)生化（急） ：肌酐：120μmol/L ↑，尿素氮： 6.2mmol/L ，C反应蛋白：13.6mg/L ↑， (2013-7-8)凝血功能常规(急) ：APTT 27.7s ，D-二聚体： 347μg/L ↑。
硬脑膜动静脉瘘(2017最新PPT)
• 2013-09-25 患者再次因“头痛加重7天。” 入院。 • 入院查体未发现神经系统局灶阳性体征。 • 入院时华法令3.75mg qd，PT-INR：3.29 ↑。 未减量。
• 2013-09-27 头颅MRI显示：T1、 T2流空 影正常。
• 2013-09-27 MRV示：上矢状窦、左侧横窦、乙状 窦、颈内静脉均有显影，但有明显狭窄。提示静 脉窦血栓明显好转。
诊断
• DSA是诊断的“金标准” – 供血动脉 – 瘘口位臵 – 引流静脉 – 静脉窦扩张与闭塞 – 脑循环异常 • 诊断需明确 部位、供血动脉、瘘口位臵、 引流静脉、是否存在危险吻合 • 危险吻合是指在多条供血动脉之间存在 吻合通道，
治疗
治疗措施的选择与发生部位和Cognard分型 密切相关，常用选择方法： 引流动脉栓塞（弹簧栓、明胶颗粒等） 开颅引流动脉夹闭 引流静脉栓塞 放疗 目前多采取复合治疗方案
• 诊断： 1.颅内静脉窦血栓形成 2. Chiari‘s畸形伴脊髓空洞症 3. 红细胞增多症 4.慢性肾功能不全 5.高血压
• 2013-07-09 9：00患者头痛较前加重，双眼 外展受限明显，颈亢颌胸2指，考虑颅内高 压明显，予以加用甘露醇针脱水，予以克 赛针抗凝，联合华法林片。
• 2013-07-09 19：30患者后枕部及双侧颈肩部疼痛 难忍，口服西乐葆胶囊及卡马西平片等后症状无 缓解，予以强痛定针稍缓解。 • 予以停用克赛针及华法林片，予以肝素钠针静推 及微泵维持加强抗凝治疗，先予以肝素钠针5000u 静推，后予以每小时500u微泵维持，每2h监测一 次APTT维持在基线值2倍左右（54.8s）。
• 头痛医头，也是非常困难！
硬脑膜动静脉瘘
Dural arteriovenous fistulas （DAVFs）
相关主题
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2020/4/30
L-ICA
Male,49 DAVF of anterior cranial fossa （Cognard Ⅳ）
The left lateral internal carotid arteriogram demonstrates a DAVF supplied by the anterior ethmoidal branches of the ophthalmic artery and the draining intracranial vein with a focal aneurysmal dilatation at the site of parenchymal hemorrhage
分型
• 按静脉引流方向分型：与临床表现及预后密切 相关
• 按DAVF部位分型：与血供来源及治疗途径密切 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型
2020/4/30
2020/4/30
2020/4/30
2020/4/30
按DAVF部位分型
• 海绵窦DAVF • 横窦－乙状窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
2020/4/30
2020/4/30
R-ICA
tentorial DAVF（Cognard Ⅲ）
女，37 肾移植术后，左横窦DAVF（Cognard Ⅱa+b）
术后1年MR示上矢状窦血栓形成，3年后自感颅内杂音， MR示脑表多发迂曲血管流空影；左侧颈外动脉造影侧位， 左侧横窦DAVF伴CVR，同侧乙状窦闭塞
硬脑膜动静脉瘘的 介入诊断及治疗
2020/4/30
硬脑膜动静脉瘘（DAVF)
• 发生于硬脑膜及其附属结构如静脉窦、大脑镰、 小脑幕上的异常动静脉分流
• 约占颅内动静脉畸形的10%-15% • 可见于任何年龄，成人多见
2020/4/30
硬脑膜动静脉瘘（DAVF)
• 硬脑膜窦畸形伴动静脉瘘
– 新生儿或婴儿，常为巨大囊袋或硬膜湖，与其它窦或大脑 静脉以缓流交通，多累及上矢状窦，常伴栓塞、闭锁或一 侧颈内静脉球发育低下
• 婴儿型DAVF
– 高流速，高流量，多灶性，表现为大的窦及多发的局部动 静脉瘘和大的供血血管，常继发引起皮层－软膜分流，直 窦常缺如；静脉出口闭塞可引起颅压增高，脑室积水
• 成人型DAVF
2020/4/30
2020/4/30
婴儿型DAVF
• 多支供血动脉 • 静脉窦瘤样扩张 • 梗塞性脑积水 • 直窦缺如 • 骨皮质改变
2020/4/30
2020/4/30
❖颅内出血 ❖头痛
❖搏动性突眼 ❖球结膜水肿 和充血 ❖眶周杂音 ❖进行性视力 下降 ❖颅神经麻痹
2020/4/30
❖头痛 ❖颅内出血 ❖中枢神经缺失，痴呆
❖杂音，耳鸣 ❖颅内出血 ❖中枢神经缺失
❖杂音，耳鸣，头痛 ❖眼部症状 ❖颅内出血（少见）
诊断
• 经颅多普勒：可探测血流动力学改变，特异性较 低
– 供血动脉 – 瘘口位置 – 引流静脉 – 静脉窦扩张与闭塞 – 脑循环异常
2020/4/30
L-ICA
Male,62 tentorial DAVF（Cognard Ⅳ）
The left lateral ICA angiogram shows a tentorial DAVF fed by an inferior marginal tentorial artery draining into a cortical vein
2020/4/30
岩上窦DAVF（Cognard Ⅴ)向脊髓静脉引流 右脑膜中动脉后支，右枕动脉脑膜支及右侧脑膜垂体干供血
2020/4/30
男，58 右眼球结膜充血水 R－ECA造影：肿右侧海绵窦DAVF，引流至眼上静脉及皮层静脉
2020/4/30
治疗
• 保守治疗 • 立体定向放射治疗 • 血管内介入治疗 • 外科手术
– 脑膜中/副动脉 – 颈内动脉下外侧干 – 咽升动脉脑膜支
• 后颅窝
– 椎动脉脑膜支 – 脑膜垂体干 – 枕动脉脑膜支 – 脑膜中动脉后支 – 咽升动脉脑膜支 – 大脑后动脉分支 – 小脑上动脉分支 – 小脑下后动脉分支
2020/4/30
2020/4/30
发病机制
• DAVF与手术、头外伤、感染、硬脑膜窦血栓形成、 雌激素等因素有关，但确切发病机制不明
2020/4/30
介入治疗策略
• 经动脉微粒栓塞（TAE-微粒）：难以达到完全栓塞 ，通常用于缓解症状或辅助治疗
• 经静脉弹簧圈栓塞(TVE)：治愈性手段，必须致密 栓塞，否则可使症状恶化；可并发静脉壁损伤，颅 内出血
• 经动脉NBCA/Onyx栓塞(TAE)：用于复杂DAVF不 能通过静脉途径栓塞时，完全栓塞率较高；可造成 异位栓塞，对操作技术要求高
• 支架植入：其支撑力可恢复静脉窦正常引流并可封 闭位于静脉窦壁上的瘘口；远期效果待进一步观察
2020/4/30
海绵窦DAVF
• 保守 • 放疗 • TAE－微粒
• TVE • TAE－
• 两种假说
– “生理性动静脉交通”开放：硬脑膜动静脉之间存“生理性 动静脉交通”（dormant channels)或“裂隙样血管”（ crack-like vessels），某些病理状态使其开放，形成DAVF
– 新生血管：某些血管生长因子异常释放促使硬脑膜新生血管 形成，致使DAVF形成
2020/4/30
• CT与MRI:对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性 DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占位 效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及颅骨 骨质异常等征象
• CTA与MRA：可清楚显示异常增粗的供血动脉和 扩张的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及“危险 吻合”显示欠佳
2020/4/30
诊断
• DSA
女，10岁 进行性脑神经缺失（婴儿型DAVF） CT强化： 上矢状窦扩张，脑皮质钙化，白质变薄 MR T1WI：上矢状窦及窦汇巨大流空影，小脑扁桃体下移
2020/4/30
成人型DAVF
2020/4/30
硬脑膜动脉
• 前颅窝
– 脑膜中动脉前支 – 筛前、后动脉 – 脑膜返动脉 – 蝶腭动脉
• 中颅窝
L-ICA
Male,49 DAVF of anterior cranial fossa （Cognard Ⅳ）
The left lateral internal carotid arteriogram demonstrates a DAVF supplied by the anterior ethmoidal branches of the ophthalmic artery and the draining intracranial vein with a focal aneurysmal dilatation at the site of parenchymal hemorrhage
分型
• 按静脉引流方向分型：与临床表现及预后密切 相关
• 按DAVF部位分型：与血供来源及治疗途径密切 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型
2020/4/30
2020/4/30
2020/4/30
2020/4/30
按DAVF部位分型
• 海绵窦DAVF • 横窦－乙状窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
2020/4/30
2020/4/30
R-ICA
tentorial DAVF（Cognard Ⅲ）
女，37 肾移植术后，左横窦DAVF（Cognard Ⅱa+b）
术后1年MR示上矢状窦血栓形成，3年后自感颅内杂音， MR示脑表多发迂曲血管流空影；左侧颈外动脉造影侧位， 左侧横窦DAVF伴CVR，同侧乙状窦闭塞
硬脑膜动静脉瘘的 介入诊断及治疗
2020/4/30
硬脑膜动静脉瘘（DAVF)
• 发生于硬脑膜及其附属结构如静脉窦、大脑镰、 小脑幕上的异常动静脉分流
• 约占颅内动静脉畸形的10%-15% • 可见于任何年龄，成人多见
2020/4/30
硬脑膜动静脉瘘（DAVF)
• 硬脑膜窦畸形伴动静脉瘘
– 新生儿或婴儿，常为巨大囊袋或硬膜湖，与其它窦或大脑 静脉以缓流交通，多累及上矢状窦，常伴栓塞、闭锁或一 侧颈内静脉球发育低下
• 婴儿型DAVF
– 高流速，高流量，多灶性，表现为大的窦及多发的局部动 静脉瘘和大的供血血管，常继发引起皮层－软膜分流，直 窦常缺如；静脉出口闭塞可引起颅压增高，脑室积水
• 成人型DAVF
2020/4/30
2020/4/30
婴儿型DAVF
• 多支供血动脉 • 静脉窦瘤样扩张 • 梗塞性脑积水 • 直窦缺如 • 骨皮质改变
2020/4/30
2020/4/30
❖颅内出血 ❖头痛
❖搏动性突眼 ❖球结膜水肿 和充血 ❖眶周杂音 ❖进行性视力 下降 ❖颅神经麻痹
2020/4/30
❖头痛 ❖颅内出血 ❖中枢神经缺失，痴呆
❖杂音，耳鸣 ❖颅内出血 ❖中枢神经缺失
❖杂音，耳鸣，头痛 ❖眼部症状 ❖颅内出血（少见）
诊断
• 经颅多普勒：可探测血流动力学改变，特异性较 低
– 供血动脉 – 瘘口位置 – 引流静脉 – 静脉窦扩张与闭塞 – 脑循环异常
2020/4/30
L-ICA
Male,62 tentorial DAVF（Cognard Ⅳ）
The left lateral ICA angiogram shows a tentorial DAVF fed by an inferior marginal tentorial artery draining into a cortical vein
2020/4/30
岩上窦DAVF（Cognard Ⅴ)向脊髓静脉引流 右脑膜中动脉后支，右枕动脉脑膜支及右侧脑膜垂体干供血
2020/4/30
男，58 右眼球结膜充血水 R－ECA造影：肿右侧海绵窦DAVF，引流至眼上静脉及皮层静脉
2020/4/30
治疗
• 保守治疗 • 立体定向放射治疗 • 血管内介入治疗 • 外科手术
– 脑膜中/副动脉 – 颈内动脉下外侧干 – 咽升动脉脑膜支
• 后颅窝
– 椎动脉脑膜支 – 脑膜垂体干 – 枕动脉脑膜支 – 脑膜中动脉后支 – 咽升动脉脑膜支 – 大脑后动脉分支 – 小脑上动脉分支 – 小脑下后动脉分支
2020/4/30
2020/4/30
发病机制
• DAVF与手术、头外伤、感染、硬脑膜窦血栓形成、 雌激素等因素有关，但确切发病机制不明
2020/4/30
介入治疗策略
• 经动脉微粒栓塞（TAE-微粒）：难以达到完全栓塞 ，通常用于缓解症状或辅助治疗
• 经静脉弹簧圈栓塞(TVE)：治愈性手段，必须致密 栓塞，否则可使症状恶化；可并发静脉壁损伤，颅 内出血
• 经动脉NBCA/Onyx栓塞(TAE)：用于复杂DAVF不 能通过静脉途径栓塞时，完全栓塞率较高；可造成 异位栓塞，对操作技术要求高
• 支架植入：其支撑力可恢复静脉窦正常引流并可封 闭位于静脉窦壁上的瘘口；远期效果待进一步观察
2020/4/30
海绵窦DAVF
• 保守 • 放疗 • TAE－微粒
• TVE • TAE－
• 两种假说
– “生理性动静脉交通”开放：硬脑膜动静脉之间存“生理性 动静脉交通”（dormant channels)或“裂隙样血管”（ crack-like vessels），某些病理状态使其开放，形成DAVF
– 新生血管：某些血管生长因子异常释放促使硬脑膜新生血管 形成，致使DAVF形成
2020/4/30
• CT与MRI:对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性 DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占位 效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及颅骨 骨质异常等征象
• CTA与MRA：可清楚显示异常增粗的供血动脉和 扩张的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及“危险 吻合”显示欠佳
2020/4/30
诊断
• DSA
女，10岁 进行性脑神经缺失（婴儿型DAVF） CT强化： 上矢状窦扩张，脑皮质钙化，白质变薄 MR T1WI：上矢状窦及窦汇巨大流空影，小脑扁桃体下移
2020/4/30
成人型DAVF
2020/4/30
硬脑膜动脉
• 前颅窝
– 脑膜中动脉前支 – 筛前、后动脉 – 脑膜返动脉 – 蝶腭动脉
• 中颅窝