血尿蛋白尿的鉴别诊断

血尿、蛋白尿的鉴别诊断

太与县中医院余冠华

一、血尿分类及诊断程序

血尿分类:

１.泌尿生殖系统疾患引起的血尿

(1)肾小球疾病:肾小球肾炎,ＩgA肾病,薄基底膜肾病,遗传性肾炎等;

(2)感染及炎症:如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等,其中以膀胱炎更为常见;

(3)结石及高尿钙症;

(4)肿瘤;

(5)前列腺疾病:前列腺炎症或增生;

(6)先天畸形:多囊肾,海绵肾,肾下垂,肾血管异常,如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形与各种原因引起的肾静脉郁滞等;

(7)外伤;

(8)腰痛－血尿综合征。

２.全身疾病引起的血尿

(1) 血液病:血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等;

(2)感染性疾病:亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等;

(3)心血管疾病:心力衰竭、高血压肾动脉硬化等;

(4)免疫性疾病:系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等;

(5)内分泌代谢疾病:如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等;

(6)某些药物:磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。３.泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿:如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等;

４.其它:胡桃夹现象,运动性血尿等。

血尿的诊断思维步骤:

1 、首先必须断定就是否真性血尿:

(1)排除产生假阳性血尿:如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染;

(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;

(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性与低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获阳性结果、

2 、除外非泌尿系统疾患引起的血尿:

有无其她部位出血?

有无邻近器官病变累及泌尿系统?

判断血尿的来源:尿三杯试验

3 、全程血尿进一步鉴别肾小球源性与非肾小球源性:

肾小球性与非肾小球性血尿鉴别

(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。

伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。

伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。

(2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。肉眼血尿时,血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出,其尿蛋白浓度亦< lg／24h.

(3)尿位相镜检:

变形红细胞＞８０％－肾小球源性.

形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性.

混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害.

4 、其她

约5 ％的血尿患者,经各种检查后仍不能查出病因,其原发疾病多为:微小的肾肿瘤、

微细的肾结石、

肾脏轻微局灶性感染、

早期多囊肾、

肾血管系统的病变、

隐蔽的肾小球疾患等、

对这些血尿病人宜定期追踪复查。

二、蛋白尿分类及诊断程序

1 、肾小球性蛋白尿:就是因肾小球滤过膜发生病变,涎酸蛋白或电荷改变,致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。

(1) 多见于各类肾小球疾病.

(2)其特点为尿蛋白总量较多,常> 2g／24h,成分以白蛋白为主,可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。

2 、肾小管性蛋白尿:肾小球本身无病变,因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿.

(1)多见于各种肾小管间质疾病:如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。

(2)其特点为尿蛋白总量较少,一般＜2g／24h,成份以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白为主。

3 、溢出性蛋白尿:由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质,超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿.

(1)见于单珠γ球蛋白病,包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等.

(2)其特点就是:有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现,尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质; 蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常,进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变.

4 、组织性蛋白尿:组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质,分子量小者若超过肾小管吸收阈限,则可从尿中排出,形成蛋白尿。

(1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA与大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白,简称T—H 蛋白),称分泌性蛋白尿, 见于泌尿道炎症及间质性肾炎。

5 、功能性蛋白尿:包括发热、剧烈运动、过冷、过热,交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿, 可能就是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少,当诱因去除后即可消失。

6 、体位性蛋白尿:多发生在儿童及青春发育期前后,常见消瘦者,尿蛋白量一般< lg／24h,直立时尿蛋白增多,平卧时消失。可能就是肾小球毛细血管壁缺陷,站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉,使肾脏循环暂时性障碍所致.

蛋白尿诊断思路

1 、初次发现:抗感染,复查２－３次.

2 、仍阳性:２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳(１)< 150mg／24h －表明原蛋白尿阳性可能只就是一过性现象或假阳性结果如高度浓

缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致.

(２)＞150mg／24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿,鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。

肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上)

非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)

3 、对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病、

常见的继发肾小球疾病有:风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等)、代谢病(糖尿病,淀粉样变性等)、过敏性疾病(过敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心内膜炎引起的肾炎等)、造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等)。肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。

３.病例分析

病例一