股骨颈骨折愈合后再发股骨头坏死原因初探(附59例报告)

股骨颈骨折愈合后再发股骨头坏死原因初探(附59例报告)
2009-09-22 吴国正　毛兆光　胡居恒　徐达根　卢巧华

自1984年1月～1994年1月我科共收治股骨颈骨折病人416例，经各种治疗，愈合225例，随访 2～5年，平均3.5年，发现再发股骨头坏死59例，占26.2%。关于股骨头坏死的原因曾有：“ 血管学说”、“股骨头过度生长”〔1〕、“血液粘度”〔2〕、“生长停滞 ”〔3〕、“关节内压增高”等观点〔4，5〕。从临床观察，许多股骨颈骨 折经积极治疗骨折已愈合，功能恢复亦满意，但仍可发生股骨头坏死。患者往往难以接受这 一事实，甚至引起医疗纠纷。那么，股骨颈骨折愈合后为什么还有可能再发生股骨头坏死 ，原因何在?笔者试图对此作一探讨，以求取得预防途径。

临床资料

1　一般资料
本组59例，男41例，女18例；年龄39～86岁，平均48.6岁。右侧股骨颈骨 折39例，左侧20例。外伤史按董庆华等分类〔6〕：轻度7例，中度16例，重度36例 ，中、重度占74.6%。
2　骨折分类
按Garden〔7〕分类：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型18例，Ⅳ型29例。 本组全部病例均为新鲜骨折。
3　治疗方法
闭合复位，三翼钉内固定19例，多枚克氏针内固定3例，小切口松质骨螺钉 内固定21例。切开复位，缝匠肌肌骨瓣植骨5例，股直肌肌骨瓣2例，股方肌肌骨瓣4例，旋 髂深血管骨瓣4例。切复内固定，旋股外侧血管植入2例。

结果

1　临床表现　经随访证实无自觉症状、功能正常、髋伸屈活动度90°以上，旋转活动度 在50°以上者8例；活动过多有疼痛，轻度跛行，能坚持原有工作，伸屈60°～90°，旋转3 0°～50°者19例。稍行走后即疼痛，有明显跛行，伸屈30°～60、旋转10°～30°者22例 ；不能负重，扶拐行走，伸屈<30°、旋转<10°者10例。
2　影像学改变　X线片检查无阳性发现者9例；扁平髋、股骨颈变短、骨质疏松者21例； 股骨头前外上方分节状节裂、气体象、碎裂者16例；股骨头塌陷者13例。CT检查全部有阳性 发现，包括股骨头密度减低，囊性变，软骨剥脱、碎裂、塌陷。
3　其它相关因素　本组59例股骨头坏死多集中于45～55岁年龄段(占89.8%)，男性明显多 于女性，中、重度外伤史，Ⅳ型骨折的发生率高。

讨论

本组416例中225例股骨颈骨折愈合，愈合率为54%，225例骨折愈合后又发生股骨头坏死59 例，总坏死率达14.2%。有关股骨颈骨折并发股骨头坏死的机理已有许多报道〔6 ～8〕，但单纯就骨折愈合后再发股骨头坏死的原因报道甚少。
以临床观察，股骨颈骨折愈合后再发股骨头坏死与受伤机理、骨折类型及年龄密切相关。 本组22

5例骨折愈合病例中行走时滑倒65例，被低速车辆撞倒82例，被机动车撞倒、由行驶 中的自行车上摔下或自高处坠落78例，它们的坏死率分别为10.8%，19.5%，46.5%。中、重 度损伤，特别是重度损伤常引起严重复合伤，骨折局部明显移位或粉碎，从而降低了机体的 自我修复能力。GardenⅢ型、Ⅳ型骨折，原发性损伤重，加之治疗过程中的人为复位，往往 引起股骨头带动脉、支持带动脉、股骨滋养动脉的继发性损伤，故股骨头坏死率高，以45～ 55岁年龄段患者为多见。
治疗方法的选择对股骨头坏死的影响极大。对于股骨颈骨折的治疗，虽然方法很多，但目 前尚无1种切实可行、疗效满意、普遍公认的办法。本组59例股骨头坏死中包含了多种手术 病例证明了这一点。解剖复位、牢靠内固定、恢复血运为常见治疗手段。多枚克氏针内固定 损伤虽小，但无抗扭转及纵向加压力，易致骨折端分离、再移位，效果差。笔者曾采用此 方法做了5例，发生坏死3例；三翼钉内固定做了39例，发生坏死19例，占48.7%；小切口， 松质骨螺钉内固定做了81例，坏死21例，占25.9%；各种肌骨瓣共做37例，坏死11例，占29. 7%；旋髂深血管骨瓣共21例，坏死4例，占19%；旋股外侧血管植入共3例，坏死2例。从上述 情况得出：采用小切口、松质骨螺钉内固定，旋髂深血管骨瓣植入等治疗方法坏死率较低 。其原因可能为：小切口、松质骨螺钉内固定术，可满足解剖复位，牢靠固定，又做到微创 手术，无人为血运破坏，从而使骨折达生理性愈合；旋髂深血管骨瓣植入，可持久改善局 部血运，故股骨头坏死率低。三翼钉内固定法，因内置物体积较大，术中需用力置入，可能 使关节内压增高，股骨头的骨小梁微骨折〔9〕而致股骨头坏死。各种肌骨瓣手术， 创伤大，又无指各动脉随行，且易继发骨化性肌炎(本组发生6例)，故对改善股骨头颈血供 帮助不大，效果不理想。
患者全身情况差及不良嗜好同样会增高股骨头的坏死发生率。本组59例股骨头坏死病例中，患糖尿病者2例， 嗜烟酒者6例，患慢性消耗性疾病(肺结核、癌症、老慢支)者4例。糖 尿病患者钙丢失多，骨质疏松；嗜酒可发生脂肪肝，成为脂肪栓子的来源，导致血管栓塞； 慢性消耗性疾病，使患者生理机能低下，从而使修复股骨头损伤的能力下降。上述各因素 均可致股骨头坏死。本组病例骨折愈合后发生股骨头坏死的时间间隔最短仅为2个月，最 长为2年半，平均6个月，提示股骨颈骨折愈合后仍应坚持患髋不负重半年以上。

作者单位：吴国正(324100　江山，浙江 省江山市人民医院骨科)
毛兆光(324100　江山，浙江

省江山市人民医院骨科)
胡居恒(324100　江山，浙江 省江山市人民医院骨科)
徐达根(324100　江山，浙江 省江山市人民医院骨科)
卢巧华(324100　江山，浙江 省江山市人民医院骨科)

参　考　文　献

1.Gershuni D H.Study seeks etiology of Legg-Calve，Perthes syndrome .An experimental approach.Orthop Rev,1979,8:49
2.Kleinman R G.Bleck E E.Increased blood viscosity in patients with Le gg-Perthes disease:A preliminary report.J Pediatr Orthop,1981,1:131
3.Burwell R G.Raised somatomedin activity in the serum of young boys w ith perthes disease revealed by bioassay:a disease of growth transition.Clin Or thop,1986,209:129
4.Tachdjian M O,Grana L.Response of the hip to increased pressure.Clin Orthop,1968,61:199
5.Green N E,Griffin P P.Intra-osseous venous pressure in Legg-Pe rthes disease.J Bone Joint Surg(Br),1981,63:900