原发性肝癌规范化诊治
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• 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上 海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙和秦叔逵教 授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲 临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会 议。在会上，系统地复习了当前PLC的国际指南及共识， 讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除及肝移植）、介入 治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高 强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治 疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认 真准备、积极参及，基于尊重循证医学证据的原则，及国 际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现 状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的 建议。会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次 修改，最终形成了本共识。
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• 就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分 重视。我国95%的PLC患者具有乙肝病毒（HBV） 感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景， 还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险 人群应特别加以关注：中老年男性中HBV载量高 者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒 者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人 群在35～40岁后，每6个月应定期进行筛查（包 括血清AFP检测和肝脏超声检查）；当出现AFP 升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断 流程，严密观察，力争早期作出诊断。
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（三）肝细胞癌的诊断
• HCC诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标 准。诊断方法包括血清肿瘤标志物（AFP）检测、 影像学检查（包括超声显像、CT、MRI和DSA血 管造影等）以及病理组织学检查（主要是肝组织 活检）。BSG指南提出，对于有肝硬化的患者， 首先确定肝硬化的存在，随后以占位大小2 cm为 界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以 AFP水平来引导诊断流程。在国际上应用AASLD 的诊断流程较多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期 诊断。
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三、原发性肝癌的诊断
（一）早期诊断 • 早期诊断至关重要，从20世纪70～80年代
起，由于血清AFP、实时超声显像和CT的 逐步普及和广泛应用，大大促进了PLC的早 期诊断。由于早期诊断率ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ显提高，手术 切除率随之提高，预后亦获得明显改善； 故PLC的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊 疗和预后的关键。
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（四）肝细胞癌的治疗
• ACS的共识指出HCC的治疗目标包括：治愈；局 部控制肿瘤，为移植做准备；局部控制肿瘤，开 展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标 之一。治疗方法大致包括手术（肝切除术、肝移 植和姑息治疗手术）、非手术治疗（局部治疗、 动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子 靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研 究）。NCCN强调，在遵循循证医学的基础上及 时俱进，其2008年版已引入了近两年来肝癌治疗 领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉 非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选 择之一。
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（一）肝细胞癌的分期
• 对于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中并不 统一，侧重点也不尽相同。其中，NCCN采用的TNM分期 方式在国际上是最为规范的，但被认可程度却比较低，原 因在于：①对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯， 在治疗前（特别是手术前）难以准确判断；②治疗HCC非 常强调肝功能代偿，而TNM分期并没有说明患者的肝功能 状况；③ 各版TNM分期的变化较大，难以比较评价。 AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心（BCLC）分期及治疗 策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且 具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围比较公 认而广泛采用。
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二、对国际肝细胞癌诊疗指南及共识的评价
• 由于PLC中大多数是肝细胞癌(HCC)，临床处理 涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影 像学等诸多学科，因此，对于肝癌的规范化诊断 治疗需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者 在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南， 主要包括：①美国国家综合癌症网（NCCN）的 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究协会 （AASLD）HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学 会（BSG）治疗指南；④美国外科学院（ACS） 制定的共识；内容涉及到肝癌的分期、监测、筛 查、诊断及治疗。
原发性肝癌规范化诊治
一、前 言
• 原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿 瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶 性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的 第3位。PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球 的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此， 肝癌严重威胁我国人民健康和生命。为了推动我国临床肿 瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究 水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高 级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国 抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专 业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共 同发起，组织多学科专家参及，制定了本“原发性肝癌规 范化诊治专家共识”。
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（二）肝细胞癌的监测和筛查
• 上述四项国际指南都十分强调HCC的早期筛查和早期监测， 均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对于筛查指标 的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏 超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或） HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次 检查。对AFP> 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者， 应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤； 如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未 达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情 况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩 短至1~2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度 怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。
• 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上 海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙和秦叔逵教 授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲 临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会 议。在会上，系统地复习了当前PLC的国际指南及共识， 讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除及肝移植）、介入 治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高 强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治 疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认 真准备、积极参及，基于尊重循证医学证据的原则，及国 际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现 状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的 建议。会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次 修改，最终形成了本共识。
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• 就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分 重视。我国95%的PLC患者具有乙肝病毒（HBV） 感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景， 还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险 人群应特别加以关注：中老年男性中HBV载量高 者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒 者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人 群在35～40岁后，每6个月应定期进行筛查（包 括血清AFP检测和肝脏超声检查）；当出现AFP 升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断 流程，严密观察，力争早期作出诊断。
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（三）肝细胞癌的诊断
• HCC诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标 准。诊断方法包括血清肿瘤标志物（AFP）检测、 影像学检查（包括超声显像、CT、MRI和DSA血 管造影等）以及病理组织学检查（主要是肝组织 活检）。BSG指南提出，对于有肝硬化的患者， 首先确定肝硬化的存在，随后以占位大小2 cm为 界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以 AFP水平来引导诊断流程。在国际上应用AASLD 的诊断流程较多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期 诊断。
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三、原发性肝癌的诊断
（一）早期诊断 • 早期诊断至关重要，从20世纪70～80年代
起，由于血清AFP、实时超声显像和CT的 逐步普及和广泛应用，大大促进了PLC的早 期诊断。由于早期诊断率ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ显提高，手术 切除率随之提高，预后亦获得明显改善； 故PLC的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊 疗和预后的关键。
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（四）肝细胞癌的治疗
• ACS的共识指出HCC的治疗目标包括：治愈；局 部控制肿瘤，为移植做准备；局部控制肿瘤，开 展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标 之一。治疗方法大致包括手术（肝切除术、肝移 植和姑息治疗手术）、非手术治疗（局部治疗、 动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子 靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研 究）。NCCN强调，在遵循循证医学的基础上及 时俱进，其2008年版已引入了近两年来肝癌治疗 领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉 非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选 择之一。
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（一）肝细胞癌的分期
• 对于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中并不 统一，侧重点也不尽相同。其中，NCCN采用的TNM分期 方式在国际上是最为规范的，但被认可程度却比较低，原 因在于：①对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯， 在治疗前（特别是手术前）难以准确判断；②治疗HCC非 常强调肝功能代偿，而TNM分期并没有说明患者的肝功能 状况；③ 各版TNM分期的变化较大，难以比较评价。 AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心（BCLC）分期及治疗 策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且 具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围比较公 认而广泛采用。
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二、对国际肝细胞癌诊疗指南及共识的评价
• 由于PLC中大多数是肝细胞癌(HCC)，临床处理 涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影 像学等诸多学科，因此，对于肝癌的规范化诊断 治疗需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者 在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南， 主要包括：①美国国家综合癌症网（NCCN）的 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究协会 （AASLD）HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学 会（BSG）治疗指南；④美国外科学院（ACS） 制定的共识；内容涉及到肝癌的分期、监测、筛 查、诊断及治疗。
原发性肝癌规范化诊治
一、前 言
• 原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿 瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶 性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的 第3位。PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球 的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此， 肝癌严重威胁我国人民健康和生命。为了推动我国临床肿 瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究 水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高 级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国 抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专 业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共 同发起，组织多学科专家参及，制定了本“原发性肝癌规 范化诊治专家共识”。
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（二）肝细胞癌的监测和筛查
• 上述四项国际指南都十分强调HCC的早期筛查和早期监测， 均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对于筛查指标 的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏 超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或） HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次 检查。对AFP> 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者， 应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤； 如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未 达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情 况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩 短至1~2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度 怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。