NCCN_临床实践指南_直肠癌_V_中文自译
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本句意思：以前只检测RAS，只有在RAS没有突变时检测BRAF， 现在可直接加测BRAF。联合检测RAS和BRAF突变在REC-A 5-6也提及
REC-A 4，术前行放化疗的患者要检测12个淋巴结有困难。 REC-E 1，FOLFOX+西妥昔单抗（KRAS/NRAS野生型 only）可作为初始治疗的选择
不推荐同步化疗时使用除氟尿嘧啶外的其他药物（如奥沙利铂）
T3,N0 切边缘阴性组织学好的病例，放疗获益小，推荐只做术后化疗
联合化疗2-3月
分期，同步切除转移 灶和直肠病灶
考虑或同步放化疗
T any N any M1 可同步切 除的转移
或同步放化疗
或同步放化疗
分期，同步切除转移 灶和直肠病灶
分期，同步切除转移 灶和直肠病灶
晚期和转移性直肠癌的治疗
帕尼单抗
Zaltrap（ziv-aflibercept) 注射用阿柏西普
Regorafenib，瑞格菲尼
分期参照AJCC 2010 第七版
总结
• 1.系统治疗前，肠镜活检、胸腹盆活检是必须的，超声内镜或盆腔MRI均可作为临床分期的手段。PET-CT不作常规。
• 2.临床分期cT1,N0可经肛切除，若病理T1，切边缘阴性可观察，若有高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿 瘤或sm3侵润。或T2及以上，需要经腹手术。
带蒂息肉 或无蒂息肉 （腺癌） 有癌侵润
病例检查 结肠镜检查 标记癌侵润的息肉 边界（肠镜检查 时或2周内需要 手术）
单个标本，完整切 除的组织学较好的 边界清的（T1 only）
不完整的标本或 边界不清的标本 或组织学不好的
癌侵润的 带蒂息肉
癌侵润的 不带蒂息肉
观察
观察 或初治 REC-3
初治和 辅助治疗 REC-3
CEA评估的
潜在的可切除
盆腔复发/吻合口复发
不可切除
可切除
未发现
Leabharlann Baidu
三个月后胸腹盆CT或PETCT
阳性发现 切除
或术前5-FI放化疗 加或不加放疗
参见孤立的盆腔复发/吻合口复发或转移 的治疗
化疗+放疗
切除，加或不加化疗
PET-CT
转移
可切除的异时转移癌
切除
之前未做过化疗的
新辅助化疗2-3个月
切除
之前做过化疗的
• 5. 临床分期T3-4,N0或T any,N1-2综合治疗禁忌症的，可先手术治疗，根据手术分期，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若 病理T3-4，N0，M0或T1- 4，N1-2，则需要考虑辅助治疗
• 6.可同步切除的M1，先行辅助治疗，再考虑手术切除，术后考虑辅助治疗。不可同步切除的M1，有症状的，考虑：系 统化疗、病变直肠切除、改道手术、激光再通、支架植入等措施；没有症状的，参见晚期和转移性直肠癌治疗：主要是 化疗和分子靶向治疗。
NCCN_临床实践指南_ 直肠癌_V_中文自译
2020/9/7
REC-6：化疗、放化疗、手术治疗之后的辅助治疗选择增加
FOLFOX +西妥昔单抗 作为治疗选择的注释”t”增加了： “FOLFOX +西妥昔单抗 用于潜在可治愈的肝脏转移患者，数 据是冲突的”
注释r修改为：“肿瘤决定基因RAS（KRAS/NRAS）中RAS（ KRAS 外显子2和非外显子2，和NRAF）以及BRAF（如果 RAS没有突变，检测BRAF）”
对于不可切除肿瘤，如果技术条件许可，剂量高于54Gy是必要的。 5-FU为基础的化疗应与放疗同步。 如果患者有有限数量的肝脏和肺脏转移，放疗可以考虑用于选择的病例或设计好的临床试验。放疗不能取代外科手术。选用适行放疗，包括3D-CRT、 IMRT、SBRT 副反应管理：
女性患者可考虑使用阴道扩张器减轻阴道狭窄症状。 男性患者应考虑不育的风险，应告知保存精子库 女性患者因考虑不孕风险，可保存卵子或卵巢组织。
放射治疗原则
多野技术应该被应用，通常3-4野，应该尽量降低小肠剂量
经腹切除术后放疗 射野应包含会阴
调强放疗仅用于临床试验，或复发再程放疗 放疗剂量：45-50Gy 25-28次
小肠限制在45Gy以下
可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy ，术后加量5.4-9Gy 3-5次
术中放疗，如果可能的话，尽可能贴近术后阳性边缘加量。 如果不能术中放疗，可考虑术后立即给予10-20G友外 放疗或后装
• 3.临床分期cT1-2,N0,M0，需要经腹手术，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若病理T3-4，N0，M0或T1-4，N1-2，则需要 辅助治疗。
•
辅助治疗：先化疗再同步放化疗，或先同步放化疗再化疗，均可。
辅助化疗：/FOLFOX/ ； /capeOX/ ； /5-FU+LV 两周方案/； /卡培他滨/ ； / 5-FU+LV 每周方案；
1.浏览器输入 :nccn.org 2.输入用户名登录 3.点击左上角NCCN Guidelines
7.晚期或转移性直肠癌治疗方案：主要是化疗，以上化疗方案，FOLFORI，及加或不加分子靶向药物。
• 分子靶向药物：西妥昔单抗（RAS基因野生型），贝伐单抗，帕尼单抗（RAS野生型），阿柏西普（新药），瑞格菲 尼。
•
西妥昔单抗可单用，瑞格非尼可单用，其他不推荐单用。贝伐单抗与手术间隔6周。
• 推荐检测KRAS/NRAS、BRAF基因
或医学不适合手术
放化疗 卡培他滨加放疗 5-FU加放疗
先给5-FU/LV加放疗
经腹根治术
或化疗
有手术禁忌症的
晚期直肠癌化疗 经腹根治术
放化疗
有手术禁忌症的 n不管手术病理结果如何，接受了术前治疗的患者都需要行术后治疗
T3-4,N0 或T any,N1-2 综合治疗
禁忌症的
经腹根治术
重新考虑：
FOLFOX [优选]或CapeOX [优选]或5-FU/LV 或卡培他滨， 然后再化放疗（卡培他滨 +RT [优选]、） 输注 5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。
直肠癌术 前评估
活检 病理 肠镜 胸腹盆CT 内镜超声或盆腔MRI 造口治疗师术前标记指导 PET-CT不作为常规检查。
T1-2，N0 T3，N0 或 Tany,N1-2
T4和或局部不可切除 或医学不适合手术
患者有综合治疗禁忌症
任何T\N,M1 可切除转移
任何T\N,M1不可切除转移 或不适合手术
。
REC-E 3 FOLFOXIRI + 贝伐单抗：推荐级别由2B跟换为2A。 REC-E 5删除脚注：“FOLFOXIRI加生物治疗数据不成熟” REC-E 6 FOLFOX+西妥昔单抗 增加参考 REC-E 8 伊立替康的剂量增加：伊立替康 180mg/㎡….
FOLFOXIRI增加注释：美国人不能耐受欧洲人5-FU的剂量，故美国患者用 FOLFOX和FOLFOXIRI时5-FU的量需要慎重考虑
辅助治疗的原则
辅助治疗包括同步放化疗和辅助化疗 辅助化疗：/FOLFOX/ /5-FU+LV 两周方案/ /卡培他滨/ /capeOX/ / 5-FU+LV 每周方案
同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ /希罗达/
射野包括瘤床外放2-5厘米，包括骶前、髂内淋巴结。T4包括髂外
REC-3 REC-4 REC-4 REC-5 REC-6
REC-7
T1，N x切阴性缘
病理T1-2，N0，M0 观察
临床T1，N0， 如果合适 经肛切除
T1，N x有高危因素 经腹切除 或T2，Nx
T分期基于超声内镜或核磁
高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿瘤或sm3侵润
T3，N0 或T any,N1-2 或T4局部可或不 可切除
术前术后5-FU基础上加贝伐单抗的安全性评估不充值，用贝伐与手术最少应间隔6周，65岁以上增加卒中等血管事件，影响伤口愈合。
FOLFOX+西妥 昔单抗可能治愈 肝转移数据有冲突
不可同时切除的转移 或不能手术者
联合系统化疗
有症状
病变直肠姑息切除激光再通 改道手术
支架植入
无症状
参见转移性疾病的辅助化疗
同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ ； /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ ； /希罗达/
• 辅助放疗剂量：45-50Gy/25-28F.可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy，术后加量5.4-9Gy 3-5次。
.
• 4.临床分期T3，N0或T any,N1-2或T4局部可或不可切除或医学不适合手术。先行辅助治疗，可选同步放化疗或者辅助 化疗。
生存期内随访
内科住院每3-6个月头两年，然后每6个月5年，T2及以上患者检测 CEA时间同前，高危患者每年查胸腹盆CT， 每年行肠镜检测，如果术前未行肠镜的3-6个月行肠镜。如果高分化 腺癌，重复一年，如果非高分化腺癌，重复3年，然后每5年（肠镜） PET-CT不作常规检查。
复发 内科查体检测肠镜，胸腹盆CT ，考虑PET-CT
REC-A 4，术前行放化疗的患者要检测12个淋巴结有困难。 REC-E 1，FOLFOX+西妥昔单抗（KRAS/NRAS野生型 only）可作为初始治疗的选择
不推荐同步化疗时使用除氟尿嘧啶外的其他药物（如奥沙利铂）
T3,N0 切边缘阴性组织学好的病例，放疗获益小，推荐只做术后化疗
联合化疗2-3月
分期，同步切除转移 灶和直肠病灶
考虑或同步放化疗
T any N any M1 可同步切 除的转移
或同步放化疗
或同步放化疗
分期，同步切除转移 灶和直肠病灶
分期，同步切除转移 灶和直肠病灶
晚期和转移性直肠癌的治疗
帕尼单抗
Zaltrap（ziv-aflibercept) 注射用阿柏西普
Regorafenib，瑞格菲尼
分期参照AJCC 2010 第七版
总结
• 1.系统治疗前，肠镜活检、胸腹盆活检是必须的，超声内镜或盆腔MRI均可作为临床分期的手段。PET-CT不作常规。
• 2.临床分期cT1,N0可经肛切除，若病理T1，切边缘阴性可观察，若有高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿 瘤或sm3侵润。或T2及以上，需要经腹手术。
带蒂息肉 或无蒂息肉 （腺癌） 有癌侵润
病例检查 结肠镜检查 标记癌侵润的息肉 边界（肠镜检查 时或2周内需要 手术）
单个标本，完整切 除的组织学较好的 边界清的（T1 only）
不完整的标本或 边界不清的标本 或组织学不好的
癌侵润的 带蒂息肉
癌侵润的 不带蒂息肉
观察
观察 或初治 REC-3
初治和 辅助治疗 REC-3
CEA评估的
潜在的可切除
盆腔复发/吻合口复发
不可切除
可切除
未发现
Leabharlann Baidu
三个月后胸腹盆CT或PETCT
阳性发现 切除
或术前5-FI放化疗 加或不加放疗
参见孤立的盆腔复发/吻合口复发或转移 的治疗
化疗+放疗
切除，加或不加化疗
PET-CT
转移
可切除的异时转移癌
切除
之前未做过化疗的
新辅助化疗2-3个月
切除
之前做过化疗的
• 5. 临床分期T3-4,N0或T any,N1-2综合治疗禁忌症的，可先手术治疗，根据手术分期，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若 病理T3-4，N0，M0或T1- 4，N1-2，则需要考虑辅助治疗
• 6.可同步切除的M1，先行辅助治疗，再考虑手术切除，术后考虑辅助治疗。不可同步切除的M1，有症状的，考虑：系 统化疗、病变直肠切除、改道手术、激光再通、支架植入等措施；没有症状的，参见晚期和转移性直肠癌治疗：主要是 化疗和分子靶向治疗。
NCCN_临床实践指南_ 直肠癌_V_中文自译
2020/9/7
REC-6：化疗、放化疗、手术治疗之后的辅助治疗选择增加
FOLFOX +西妥昔单抗 作为治疗选择的注释”t”增加了： “FOLFOX +西妥昔单抗 用于潜在可治愈的肝脏转移患者，数 据是冲突的”
注释r修改为：“肿瘤决定基因RAS（KRAS/NRAS）中RAS（ KRAS 外显子2和非外显子2，和NRAF）以及BRAF（如果 RAS没有突变，检测BRAF）”
对于不可切除肿瘤，如果技术条件许可，剂量高于54Gy是必要的。 5-FU为基础的化疗应与放疗同步。 如果患者有有限数量的肝脏和肺脏转移，放疗可以考虑用于选择的病例或设计好的临床试验。放疗不能取代外科手术。选用适行放疗，包括3D-CRT、 IMRT、SBRT 副反应管理：
女性患者可考虑使用阴道扩张器减轻阴道狭窄症状。 男性患者应考虑不育的风险，应告知保存精子库 女性患者因考虑不孕风险，可保存卵子或卵巢组织。
放射治疗原则
多野技术应该被应用，通常3-4野，应该尽量降低小肠剂量
经腹切除术后放疗 射野应包含会阴
调强放疗仅用于临床试验，或复发再程放疗 放疗剂量：45-50Gy 25-28次
小肠限制在45Gy以下
可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy ，术后加量5.4-9Gy 3-5次
术中放疗，如果可能的话，尽可能贴近术后阳性边缘加量。 如果不能术中放疗，可考虑术后立即给予10-20G友外 放疗或后装
• 3.临床分期cT1-2,N0,M0，需要经腹手术，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若病理T3-4，N0，M0或T1-4，N1-2，则需要 辅助治疗。
•
辅助治疗：先化疗再同步放化疗，或先同步放化疗再化疗，均可。
辅助化疗：/FOLFOX/ ； /capeOX/ ； /5-FU+LV 两周方案/； /卡培他滨/ ； / 5-FU+LV 每周方案；
1.浏览器输入 :nccn.org 2.输入用户名登录 3.点击左上角NCCN Guidelines
7.晚期或转移性直肠癌治疗方案：主要是化疗，以上化疗方案，FOLFORI，及加或不加分子靶向药物。
• 分子靶向药物：西妥昔单抗（RAS基因野生型），贝伐单抗，帕尼单抗（RAS野生型），阿柏西普（新药），瑞格菲 尼。
•
西妥昔单抗可单用，瑞格非尼可单用，其他不推荐单用。贝伐单抗与手术间隔6周。
• 推荐检测KRAS/NRAS、BRAF基因
或医学不适合手术
放化疗 卡培他滨加放疗 5-FU加放疗
先给5-FU/LV加放疗
经腹根治术
或化疗
有手术禁忌症的
晚期直肠癌化疗 经腹根治术
放化疗
有手术禁忌症的 n不管手术病理结果如何，接受了术前治疗的患者都需要行术后治疗
T3-4,N0 或T any,N1-2 综合治疗
禁忌症的
经腹根治术
重新考虑：
FOLFOX [优选]或CapeOX [优选]或5-FU/LV 或卡培他滨， 然后再化放疗（卡培他滨 +RT [优选]、） 输注 5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。
直肠癌术 前评估
活检 病理 肠镜 胸腹盆CT 内镜超声或盆腔MRI 造口治疗师术前标记指导 PET-CT不作为常规检查。
T1-2，N0 T3，N0 或 Tany,N1-2
T4和或局部不可切除 或医学不适合手术
患者有综合治疗禁忌症
任何T\N,M1 可切除转移
任何T\N,M1不可切除转移 或不适合手术
。
REC-E 3 FOLFOXIRI + 贝伐单抗：推荐级别由2B跟换为2A。 REC-E 5删除脚注：“FOLFOXIRI加生物治疗数据不成熟” REC-E 6 FOLFOX+西妥昔单抗 增加参考 REC-E 8 伊立替康的剂量增加：伊立替康 180mg/㎡….
FOLFOXIRI增加注释：美国人不能耐受欧洲人5-FU的剂量，故美国患者用 FOLFOX和FOLFOXIRI时5-FU的量需要慎重考虑
辅助治疗的原则
辅助治疗包括同步放化疗和辅助化疗 辅助化疗：/FOLFOX/ /5-FU+LV 两周方案/ /卡培他滨/ /capeOX/ / 5-FU+LV 每周方案
同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ /希罗达/
射野包括瘤床外放2-5厘米，包括骶前、髂内淋巴结。T4包括髂外
REC-3 REC-4 REC-4 REC-5 REC-6
REC-7
T1，N x切阴性缘
病理T1-2，N0，M0 观察
临床T1，N0， 如果合适 经肛切除
T1，N x有高危因素 经腹切除 或T2，Nx
T分期基于超声内镜或核磁
高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿瘤或sm3侵润
T3，N0 或T any,N1-2 或T4局部可或不 可切除
术前术后5-FU基础上加贝伐单抗的安全性评估不充值，用贝伐与手术最少应间隔6周，65岁以上增加卒中等血管事件，影响伤口愈合。
FOLFOX+西妥 昔单抗可能治愈 肝转移数据有冲突
不可同时切除的转移 或不能手术者
联合系统化疗
有症状
病变直肠姑息切除激光再通 改道手术
支架植入
无症状
参见转移性疾病的辅助化疗
同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ ； /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ ； /希罗达/
• 辅助放疗剂量：45-50Gy/25-28F.可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy，术后加量5.4-9Gy 3-5次。
.
• 4.临床分期T3，N0或T any,N1-2或T4局部可或不可切除或医学不适合手术。先行辅助治疗，可选同步放化疗或者辅助 化疗。
生存期内随访
内科住院每3-6个月头两年，然后每6个月5年，T2及以上患者检测 CEA时间同前，高危患者每年查胸腹盆CT， 每年行肠镜检测，如果术前未行肠镜的3-6个月行肠镜。如果高分化 腺癌，重复一年，如果非高分化腺癌，重复3年，然后每5年（肠镜） PET-CT不作常规检查。
复发 内科查体检测肠镜，胸腹盆CT ，考虑PET-CT