心肌顿抑与冬眠
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20
FFA氧化（16 碳软脂酸为例）
CH3 – CH2 – CH2 - CH2 ------- CH2 - CH2 - C OH O
活化合成为软脂酰辅酶A
CH3 - CH2 - CH2 - CH2 ------- CH2 - CH2 - C
O
氧化
SCOA O
CH3 - CH2 - CH2 - CH2 ------- CH2 - CH2 - C SCOA O +，乙酰CoA H CH3 - CH2 ----- CH2 - CH2 - C SCOA
硝酸酯类
ß 阻滞剂 钙离子拮抗剂
旁路手术
溶栓治疗 PTCA 药物冠脉扩张(硝,钙) 激光, 旋切, 旋磨
主动脉内气囊反搏
通过药物或机械方法，改变血流动力学，
氧耗， 供氧
17
欧洲心脏病学会
稳定性心绞痛治疗指南
药物治疗
改善临床症状 硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指出的代谢类药物
Ref. ESC, the guideline for treatment of stable angina,1996
18
19
wk.baidu.com
ATP的生成 -- 磷酸化 （ADP ATP）
一、氧化磷酸化，需氧 占总能量95%以上，其中三酸循环占70% 代谢过程中不断脱氢，氧化（成H2O）， 产生ATP
二、底物水平磷酸化，不需氧，无氧酵介 （酶）占总能量<5%
16C共生成8个分子乙酰辅酶A
21
人体各组织，除成熟红细胞（无线粒 体），均有氧化代谢 糖、脂肪酸、氨基酸乙酰COA
三羧循环（在线粒体内进行），每循 环一次，消耗一个乙酰基，生成12个ATP 每1mM ATP产生20.93焦耳能量
22
一个葡萄糖分子，分子量180
A、无氧酵介生成2ATP B、有氧氧化，需6个O2分子，产生36ATP 每1个 O2分子产生6ATP
上海市心衰住院病人调查（2001年）
14
提示或诊断梗死后存活心肌
1. 2. 3.
心绞痛 造影：侧支、再通 多巴酚丁胺 负荷心超检查：
5μg/kg/分→20，30 μg/kg/分 双相反应
4.
5.
PET、无收缩心肌节段FDG(18F-deoxy glucose)摄取正常或增多 葡萄糖代谢标志 提示心肌存活 Thallium scan
3
1. AMI，血运恢复后
2. 运动诱发心肌缺血后 3. 不稳定心绞痛 4. 心脏手术后
Vatner SF, Basic Res. Cardiol 90:253,1995
4
特点：
1. 心肌严重缺血后，血流已恢复正常，室壁活 动↓↓ 2. 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 3. 收缩功能可自行缓慢恢复至正常 4. 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常
MEDICOGRAPHIA 18(2):10.1996.
8
机制：
收缩 最大的耗氧过程
↓↓收缩或无收缩 耗维持细胞存活
以最小的氧
严重缺氧心肌的自身保护机制
9
顿抑 血流 电镜检查 机制 演变 正常 正常 再灌注损伤 自行恢复
冬眠 低下 异常 缺氧保护 凋亡/恢复
共同点：缺血心肌，获得某种程度的血流灌 注，收缩功能丧失。
10
临床联系
1. 2.
AMI后室壁活动↓↓，短时恢复，提示顿 抑 CAD或梗死后心功能减退、心衰患者 中，估计50%有不同程度冬眠心肌存在 必须积极干预 PTCA、CABG 药物？ 治疗的时间窗？
11
心力衰竭病因
冠心病 特发性心肌病 瓣膜疾病 52% 13% 10%
酒精性
高血压 心房颤动 其它
Cir. Res. 76,1995, Cir. 82,1990, Cardiovasc. Res. 27,1993
6
心肌冬眠 (myocardial hibernation)
1989年 Rahimtoola报导并命名的 一种临床现象: 缺血心肌、灌注血 流低下，持续性节段收缩异常， 经血运重建后收缩功能显著改善
23
1个16C软脂酸，分子量256。 氧化1分子，需30个O2分子。 氧化，H+，氧化，产生35ATP。 生成8个分子乙酰辅酶A，氧化产生 96ATP （8 X 12） 共131-2 = 129ATP 每一O2分子产生4.3ATP
MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996
5
机制
是心肌缺血后再灌注损伤的表现，是一自愈过程 （self-healing process）
1.
2.
3. 4. 5.
缺血后再灌注，氧自由基↑↑ 心肌细胞内Ca2+超负荷 心肌兴奋 – 收缩偶联障碍 钙结合蛋白异常（SERCA-2, phospholamban, colmodulin等） 酶系错位（Translocation of Enzyme Systems）
优化心肌能量代谢途径 治疗缺血性心脏病
心肌顿抑与冬眠 — 万爽力的潜在作用
1
心肌顿抑与冬眠
心肌缺血后心室局限性收缩功能 丧失或减退的二种情况
2
心肌顿抑(myocardial stunning)
1975年Heyndrick等首先观察到： 实验动物冠状动脉短暂结扎后开放，可见 局部心室壁活动消失，随后室壁活动缓慢 自行恢复正常 J. Clin. Invest. 56:978, 1975
15
药物与冬眠心肌
传统心肌缺血治疗药物——硝、钙、β 主要作用：↓室壁张力，↓收缩， ↓氧耗 ↓缺血 冬眠心肌氧耗已降至最低 2. 冬眠心肌肌浆网缺失，收缩功能↓↓ 线粒体变小，数量↑，保持和代偿氧化代谢 直接作用于细胞内能量代谢的药物可能对冬眠 心肌存活或恢复有利。
1.
16
心肌缺血治疗
降低氧耗量 增加供氧
4%
4% 3% 17% 292000人群中的统计（UK）
EHJ 2000
12
冠心病 特发性心肌病 高血压 其它
57% 31% 6% 5+% 5010例心衰病因统计 (Val-HeFT 2000年）
13
冠心病 风湿性瓣膜病 高血压
55.7% 8.9% 13.9%
扩张性心肌病
其它
2178病
7.5%
14%
AHJ 117:211,1989
7
特点：
1. 心肌严重缺血或梗死（Q波），血流低下 2. 持续性梗死节段心肌无收缩 3. 儿茶酚胺刺激可部分恢复收缩功能
4. 血运重建后明显恢复收缩功能
5. 电镜检查有显著病理异常 肌小节、肌浆网缺失，线粒体变小，数量↑ 6. PET：无收缩心肌节段FDG摄取正常或增多 7. 可逐渐进展为凋亡，疤痕形成
FFA氧化（16 碳软脂酸为例）
CH3 – CH2 – CH2 - CH2 ------- CH2 - CH2 - C OH O
活化合成为软脂酰辅酶A
CH3 - CH2 - CH2 - CH2 ------- CH2 - CH2 - C
O
氧化
SCOA O
CH3 - CH2 - CH2 - CH2 ------- CH2 - CH2 - C SCOA O +，乙酰CoA H CH3 - CH2 ----- CH2 - CH2 - C SCOA
硝酸酯类
ß 阻滞剂 钙离子拮抗剂
旁路手术
溶栓治疗 PTCA 药物冠脉扩张(硝,钙) 激光, 旋切, 旋磨
主动脉内气囊反搏
通过药物或机械方法，改变血流动力学，
氧耗， 供氧
17
欧洲心脏病学会
稳定性心绞痛治疗指南
药物治疗
改善临床症状 硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指出的代谢类药物
Ref. ESC, the guideline for treatment of stable angina,1996
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wk.baidu.com
ATP的生成 -- 磷酸化 （ADP ATP）
一、氧化磷酸化，需氧 占总能量95%以上，其中三酸循环占70% 代谢过程中不断脱氢，氧化（成H2O）， 产生ATP
二、底物水平磷酸化，不需氧，无氧酵介 （酶）占总能量<5%
16C共生成8个分子乙酰辅酶A
21
人体各组织，除成熟红细胞（无线粒 体），均有氧化代谢 糖、脂肪酸、氨基酸乙酰COA
三羧循环（在线粒体内进行），每循 环一次，消耗一个乙酰基，生成12个ATP 每1mM ATP产生20.93焦耳能量
22
一个葡萄糖分子，分子量180
A、无氧酵介生成2ATP B、有氧氧化，需6个O2分子，产生36ATP 每1个 O2分子产生6ATP
上海市心衰住院病人调查（2001年）
14
提示或诊断梗死后存活心肌
1. 2. 3.
心绞痛 造影：侧支、再通 多巴酚丁胺 负荷心超检查：
5μg/kg/分→20，30 μg/kg/分 双相反应
4.
5.
PET、无收缩心肌节段FDG(18F-deoxy glucose)摄取正常或增多 葡萄糖代谢标志 提示心肌存活 Thallium scan
3
1. AMI，血运恢复后
2. 运动诱发心肌缺血后 3. 不稳定心绞痛 4. 心脏手术后
Vatner SF, Basic Res. Cardiol 90:253,1995
4
特点：
1. 心肌严重缺血后，血流已恢复正常，室壁活 动↓↓ 2. 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 3. 收缩功能可自行缓慢恢复至正常 4. 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常
MEDICOGRAPHIA 18(2):10.1996.
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机制：
收缩 最大的耗氧过程
↓↓收缩或无收缩 耗维持细胞存活
以最小的氧
严重缺氧心肌的自身保护机制
9
顿抑 血流 电镜检查 机制 演变 正常 正常 再灌注损伤 自行恢复
冬眠 低下 异常 缺氧保护 凋亡/恢复
共同点：缺血心肌，获得某种程度的血流灌 注，收缩功能丧失。
10
临床联系
1. 2.
AMI后室壁活动↓↓，短时恢复，提示顿 抑 CAD或梗死后心功能减退、心衰患者 中，估计50%有不同程度冬眠心肌存在 必须积极干预 PTCA、CABG 药物？ 治疗的时间窗？
11
心力衰竭病因
冠心病 特发性心肌病 瓣膜疾病 52% 13% 10%
酒精性
高血压 心房颤动 其它
Cir. Res. 76,1995, Cir. 82,1990, Cardiovasc. Res. 27,1993
6
心肌冬眠 (myocardial hibernation)
1989年 Rahimtoola报导并命名的 一种临床现象: 缺血心肌、灌注血 流低下，持续性节段收缩异常， 经血运重建后收缩功能显著改善
23
1个16C软脂酸，分子量256。 氧化1分子，需30个O2分子。 氧化，H+，氧化，产生35ATP。 生成8个分子乙酰辅酶A，氧化产生 96ATP （8 X 12） 共131-2 = 129ATP 每一O2分子产生4.3ATP
MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996
5
机制
是心肌缺血后再灌注损伤的表现，是一自愈过程 （self-healing process）
1.
2.
3. 4. 5.
缺血后再灌注，氧自由基↑↑ 心肌细胞内Ca2+超负荷 心肌兴奋 – 收缩偶联障碍 钙结合蛋白异常（SERCA-2, phospholamban, colmodulin等） 酶系错位（Translocation of Enzyme Systems）
优化心肌能量代谢途径 治疗缺血性心脏病
心肌顿抑与冬眠 — 万爽力的潜在作用
1
心肌顿抑与冬眠
心肌缺血后心室局限性收缩功能 丧失或减退的二种情况
2
心肌顿抑(myocardial stunning)
1975年Heyndrick等首先观察到： 实验动物冠状动脉短暂结扎后开放，可见 局部心室壁活动消失，随后室壁活动缓慢 自行恢复正常 J. Clin. Invest. 56:978, 1975
15
药物与冬眠心肌
传统心肌缺血治疗药物——硝、钙、β 主要作用：↓室壁张力，↓收缩， ↓氧耗 ↓缺血 冬眠心肌氧耗已降至最低 2. 冬眠心肌肌浆网缺失，收缩功能↓↓ 线粒体变小，数量↑，保持和代偿氧化代谢 直接作用于细胞内能量代谢的药物可能对冬眠 心肌存活或恢复有利。
1.
16
心肌缺血治疗
降低氧耗量 增加供氧
4%
4% 3% 17% 292000人群中的统计（UK）
EHJ 2000
12
冠心病 特发性心肌病 高血压 其它
57% 31% 6% 5+% 5010例心衰病因统计 (Val-HeFT 2000年）
13
冠心病 风湿性瓣膜病 高血压
55.7% 8.9% 13.9%
扩张性心肌病
其它
2178病
7.5%
14%
AHJ 117:211,1989
7
特点：
1. 心肌严重缺血或梗死（Q波），血流低下 2. 持续性梗死节段心肌无收缩 3. 儿茶酚胺刺激可部分恢复收缩功能
4. 血运重建后明显恢复收缩功能
5. 电镜检查有显著病理异常 肌小节、肌浆网缺失，线粒体变小，数量↑ 6. PET：无收缩心肌节段FDG摄取正常或增多 7. 可逐渐进展为凋亡，疤痕形成