血栓性疾病简要概述(doc 15页)

血栓性疾病简要概述(doc 15页)

血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。一般而言，血栓由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和

陷入的红细胞组成。血栓

形成是一种涉及许多彼此

相互作用的遗传和环境因

素的多因素变化的过程。

在临床上常见到血栓性疾

病，如冠脉综合征、深静

脉血栓等。临床上常用的

抗血栓药可分为抗凝血药、抗血小板聚集药和溶血栓药三大类

一、血管内的阴阳平衡

（一）体内止血过程

1．血管收缩：血管在遭受创伤后自动收缩，以缩小创伤面，减少血液的流失。

作用于纤维蛋白原，水解为纤维蛋白单体，自动聚合为不稳定的可溶性多聚

体，其后在因子XIII的作用下相互交联，

最终形成交联形式的纤维蛋白多聚体，即稳定的不溶性纤维蛋白血栓，发挥止血作用，即内源性凝血过程。

（四）抗凝系统

与凝血系统相反，体内亦存在抗凝系统，将凝血级联反应限制在局部，避免其他部位形成血栓。抗凝系统主要分为三部分：

（1）组织因子途径抑制物

在体内，天然存在组织因子途径抑制物，能与活化的Ⅹ因子结合，形成复合物，从而灭活Ⅶ

因子与组织因子复合

物，因此主要对外源性

凝血系统发挥作用。

（2）抗凝血酶：

抗凝血酶能灭活凝

血因子II、IX、X、XI、XII，激活过程主要依赖于肝素或低分子肝素类，因此主要对内源性系统发挥作用。

（3）蛋白C和蛋白S系统

由于凝血酶可将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，因此在某种意义而言，也属于抗凝因子。凝血酶可与内皮细胞表面的凝血酶调节蛋白或血

栓调节蛋白结合，激活无活性的蛋白C，后者在蛋白S辅助下，灭活血液中的凝血因子V和VIII，即体内抗凝系统。

（五）纤溶系统

在生理情况下，血栓主要发挥止血作用，但在形成血栓以后如果不能够及时有效地清除，则将长期存留体内，对机体产生危害。在人体内含有清除血栓的体系，即纤溶系统。

在正常情况下，纤溶系统没有活性，纤溶酶原以无活性形式存在。在凝血系统启动后，纤溶系统随之启动。例如，蛋白C和活化的因子XII 能激活纤溶酶原，转变成有活性的纤溶酶。此外，体内还存在其他纤溶激活物，包括组织型纤溶酶原激活剂（tPA）和尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA），目前常作为溶栓药物应用于临床。

纤溶酶还具有降解酶活性，可非选择性降解各种纤维蛋白原，包括纤维蛋白单体、纤维蛋白多聚体、交联的多聚体，以及许多其他因子。

（六）抗纤溶系统

纤溶系统主要清除体内已形成的血栓，即止血血栓，保持适当的纤溶活性对于维持体内血液系统平衡有重要意义。如果纤溶系统过度活跃，则将快速清除体内形成的止血血栓，从而失去止血作用，甚至造成出血。因此，体内还存在纤溶调节系统，使其作用限制在一定范围、一定时间内，即抗纤溶系统。

抗纤溶系统主要包括纤溶酶原激活剂和抑制剂。例如，PAI能与纤溶激活物，即尿激酶型和组织型纤溶酶原激活剂，以1：1比例结合，使其灭活，从而发挥纤溶调节作用。如果抗纤溶系

统过度活跃，则出现纤溶不足表

现，止血血栓不能被及时有效地

清除，长期存留于体内，造成危害。

（七）血栓形成和血栓溶解

凝血系统和抗凝系统是血栓形成相关的两个方面。此外，纤溶系统和抗纤溶系统是血栓溶解相关的两个方面，综合构成那么血栓形成和血栓溶解的正负或阴阳两面。

体内血栓形成和血栓溶解的平衡，有3层含义：（1）保证体内血液的正常流动，既不形成过多的血栓，也不导致出血。（2）有效止血，形成的血栓局限在损伤部位，而不扩展到全身。（3）血栓形成后，纤溶系统激活，保证在适当止血后及时有效地清除血栓，避免长期存留体内造成危害，同时也避免血栓过早溶解。

二、凝血酶与生理性抗凝

（一）凝血酶

1．液相和固相凝血酶

凝血酶是纤维蛋白形成的重要催化剂，在体内有两种形式：液相和固相。液相是指在血液中

以游离形式存在的凝血酶；固相是指凝

血酶催化纤维蛋白原形成纤维蛋白后，

与其结合的形式。

在临床上溶栓时，与纤维蛋白结合的大量固相凝血酶释放到血液中，转变成

液相形式，因此溶栓会造成高凝状态，溶栓后需要抗凝治疗。

2．凝血酶分子模式图

根据凝血酶的结构，可分为三个区域：

（1）活性部位：催化纤维蛋白原，形成纤维蛋白单体；

（2）底物识别位点：识别纤维蛋白原的部位；

（3）纤维蛋白结合位点：即固相凝血酶与纤维蛋白结合的部位。

3．凝血酶功能

（1）凝血酶与止血：众所周知，凝血酶具有止血作用。它能裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体，激活因子XIII，形成交联的纤维蛋白多聚体，激活V和VIII因子，灭活蛋白C，并对凝血酶有正反馈调节作用。此外，凝血酶还能激活XI因子，启动凝血级联反应。

（2）凝血酶与炎症和增殖：凝血酶是一种白细胞趋化因子，能诱导白细胞向炎症部位迁移，介导炎症反应。此外，凝血酶还是一种增殖因子，能直接刺激平滑肌细胞增殖。同时，凝血酶还可通过刺激其它生长因子PDGF、b-FGF的释放或原癌基因c-fos的表达来进一步地刺激平滑肌细

胞增殖。

（3）凝血酶与血小板：在体内，凝血酶通过血小板受体激活血小板，使血小板表达

GPIIb/IIIa，诱发血小板聚集，合成TXA2。

（4）凝血酶产生与活性标志物：

凝血酶和抗凝血酶复合物（TAT 或F1+2），是凝血酶产生的标志物，而纤维蛋白肽A是凝血酶产生和活性凝血酶的标志物。

另一标志物是D-二聚体。交联的纤维蛋白多聚体是由纤维蛋白单体上的两个D片段通过共价键结合而形成，而纤溶酶降解纤维蛋白的过程则是从D和E 片段中间切开，形成D-二聚体和E片段等降解产物，因此，D-二聚体是体内血栓形成和纤溶反应的标志。