高危病人风险评估及护理安全

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肥城矿业中心医院
• 科室__床号____姓名___年龄 ___诊断___住院号______
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• 1、压疮高风险 • 2、跌倒/坠床高风险 • 3、有疼痛的危险 • 4、人工气道脱出危险 • 5、误吸、窒息危险 发生猝死危险 • 6、静脉炎、血栓危险 • 7、 深静脉脱管、堵管危险 • 8、有感染的危险 • 9、有痰堵的危险
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒 、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束 部位皮肤情况，做好记录。
• 3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保 证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随 时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两 侧扶手确保安全转运
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跌倒/坠床原因分析
。
4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣
背。
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6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食
，保持大便通畅。
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3.有疼痛的危险
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3、疼痛的措施
• 数字分级法(NRS)：
• 用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛 。疼痛程度分级标准为：
• 0：无痛；
• I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正 常，睡眠无干扰
• II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠， 需服用止痛药
• 1、护士发生锐器伤的例数（例）
• 2、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）
• 3、医源性皮肤损伤发生率（%）
• 4、失禁病人皮肤损伤发生率（%）
• 5、患者走失发生例数（例）
• 6、患者误吸/误食/窒息例数（例）
• 7、运送患者意外事件发生率（%）
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危重患者护理风险评估 及护理措施记录单
关注危重病人 风险评估
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护理——安全管理重于泰山
安全无处不在
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护理质量持续改进
护理活动的主体——全体护理人员
全员参与质量管理，增强质量意识
和责任感；
建立护理安全文化，提高护理质
量与患者安全。
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2019山东省基础护理参考指标
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7、有发生静脉炎 静脉血栓的危险
• 1.尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免 体液外渗。 2.输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺， 硝普钠时，确保输液通畅。 3.出现静脉炎的部位禁止再次输液。
照顾者扶下床。 6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和
不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。 7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30
秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。
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走
动
坐 轮 椅
卧 床
行轻非不 动微常能 自受受活 如限限动
无 失 禁
偶 尔 失 禁
一
般 情 况 下 尿 失
大 小 便 失 禁
禁
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
<14分，则有发生压疮的危险
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二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施 ，做好交接班。
• III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解 疼痛；需用镇痛药
• Ⅳ度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变
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4、有人工气道脱出的危险
• 1.插管病人适当约束，妥善固定标识管路， 每日更换胶布两次，必要时随时更换。 2.班班交接气管插管外露长度、位置、状况 并记录。 3.翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形， 移位。
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住院病人跌倒危险因子评估表
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预防跌倒/坠床告知书
为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意： 1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。 2、湿性拖地后避免不必要的走动。 3、睡觉百度文库请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。 4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼
叫器的使用。 5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由
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5、有误吸窒息的 危险
• 1．患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通
畅，备好吸引器及吸痰用物。
2．吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口
，少量，慢速。
3．鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回
吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲 100-
150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物
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• 10、有痰堵的危险 • 11、有出血的危险
12、有发生低血糖的危险
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Norton 量表
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况
结果
好
一 般
不 好
思 极维 差敏
捷
在
别
无 动 于 衷
不 合 逻 辑
反 应 迟 钝
可 走 动
人 帮 助 下 可
1、制定跌倒/坠床风险评估表，组织学习。 2、对新入院病人及门诊就诊病人缺乏跌倒/坠
床防范意识，跌倒/坠床危险评估＜4分，但有 体能虚弱，引起重视不够，加强宣教。
3、公共场所放置预防防滑告示牌，对跌倒/坠 床危险因子评估 ≥ 4分，床头悬挂跌倒/坠床 告示牌。
4、就医环境地面保持干燥。
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患者防跌倒/防坠床流程
• 评估病人防跌倒/防坠床危险因子的分值
评分≥4分
• 告知病人/家属，防跌倒/防坠床目的、相关注意事项 •
床头悬挂防跌倒/防坠床标识 •
采取相应的措施 • （陪护、床栏使用、潮湿地面有防滑标识） •
• 评估病人、家属对防跌倒/防坠床危险性认识程度 • 评估防护措施落实是否到位
1、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌 倒/坠床防范意识，不够重视。
2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。 3、就医环境地面不够干燥。 4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动
态变化。
5、跌倒/坠床危险评估＜4分，但有体能虚
6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！
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改进流程