人民医疗质量关键环节重点部门管理办法

人民医疗质量关键环节重点部门管理

办法

XX人民医院

医疗质量关键环节、重点部门管理办法

为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。

一、医疗质量关键环节、重点部门范围

（一）医疗质量关键环节

1.急危重患者管理

2.围手术期管理

3.有创诊疗操作管理

4.输血与药物管理管理

（二）医疗质量重点部门

1.急诊科

2.新生儿科

3.胃肠镜室

4.产房

5.重症医学科

6.手术室

7.血液透析室

二、管理方法

（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。

（二）职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。具体检查方式如下：

1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。

2.关键环节每季度检查一次，具体如下：

（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。

（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。

（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。

（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。

三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施

（一）急危重患者安全管理标准及措施

1.标准：

（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（）》执行。

（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟

到达现场。

（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

（5）紧急手术上班时间由科室主任（或副主任）决定，非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权，必要时应请示科主任或专科医师会诊。决定手术后，立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，由科主任（或副主任）在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案，由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过2 小时；对于特急手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

（6）急危重病员抢救成功率≥80%。

（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

2.措施：

1.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和

流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4.参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6.严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7.严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

8.及时与病人家属联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

9.及时完成病历书写和记录。

10.加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

（二）围手术期安全管理标准和措施

1.标准：

（1）术前检查齐全，准备完善。

（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

（3）择期手术应予手术前一日通知麻醉科，急诊手术应立即通知麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

（4）麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉计划。

（5）病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（）》标准执行。

（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

（7）手术人员安排按照《XX人民医院手术分级管理》标准执行。

（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施：

（1）严格执行医院手术和围手术期管理制度。

（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

（3）做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

（4）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

（5）严格执行手术分级管理制度。

（6）提前通知手术相关部门做好手术准备。

（7）严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

（8）麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

（9）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

（10）严格手术器械管理，术前术后清点无误。