《康复医学》第六节 神经源性肠道的康复评定与处理

气囊，将导管拔出
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7.Brindley型骶神经前根（S1～S4） 刺激
• 该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱
发排便 • 刺激时，直肠和括约肌同时收缩 • 停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠 则缓慢松弛，引起自发性排便
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8.药物治疗
• 新斯的明：
–有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动
–主要作用于副交感神经而增加对结肠的副
2.下运动神经元病变
• 由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病 变引起 • 多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔 手术等 • 主要表现为： –脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息 张力降低 –结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难 –直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现 “漏粪”现象。
大便失禁、排便困难等 神经源性肠道的症状
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（二）分型
• 临床上根据骶髓反射是否存在而将排便
障碍分为两种类型：
1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍 2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍
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1.上运动神经元病变
• 多见于圆锥以上的脊髓损伤患者 • 脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射 调节功能 • 主要表现为： –机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但 患者感受便意的能力下降； –肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运 动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和 腹胀 –当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门 内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便 7 即大便失禁
• 具体治疗方法如下：
6. 灌肠
1.定时排便制度 2.促进直结肠反射的建 立 3.腹部按摩 4.排便体位 5.饮食管理
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7. Brindley型骶神经前
根（S1～S4）刺激
8. 药物治疗
9. 外科治疗
10.其他治疗措施
1.定时排便制度
• 参照患者既往的习惯安排排便
时间 • 养成每日定时排便的习惯 • 通过训练逐步建立排便反射 • 也可每日早餐后进行排便，因
为此时胃结肠反射最强。
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2.促进直结肠反射的建立
• 手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠
肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动
• 具体操作:
–食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入
直肠
–在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环
形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。
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3.腹部按摩
• 作用
–能增强直肠蠕动动力 –缩短结肠通过时间 –促进感觉反馈传入和传出 –减轻腹胀，增加每周的大便次数
–结肠造口术 –回肠造口术
• 造口术可出现改道性结肠炎、肠梗阻、 造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂等 并发症
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10.其他治疗措施
• 大便失禁
–需注意局部清洁卫生
–加强盆底肌训练
–可适当给予直肠收敛性药物、直肠动力控 制药物
–对于合并直肠炎症的患者需注意抗感染治
疗
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10.其他治疗措施
• 康复期间需加强患者及陪护的肠道管理健 康教育 • 帮助初步建立适宜的肠道管理方案，为出 院后的自我肠道管理提供支持
–了解直肠对液体控制情况
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（四）康复治疗
• 根据评定结果及早制定一个综合性的、个体 化的肠道管理方案
• 目标：
– 降低便秘或者大便失禁的发生率 – 降低对药物的依赖性
– 帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠 肛门反射
– 使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然 排便的机制独立完成排便
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肠道管理
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（三）功能评定
• 病史资料 • 体格检查
• 辅助检查
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1.病史资料
• 了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等 影响胃直肠功能的疾病病史 • 了解发病前、后的肠道功能和排便模式， 如完成排便所需时间、排便频率、大便的 性状 • 了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使 用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物 史等 • 评估肠道症状对患者日常生活能力及社会 参与能力的影响
• 随访期需发现患者肠道管理的问题，为患 者找到解决问题的最合理化方案
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2.体格检查
• 精神状态：
–了解患者的神志及精神状态
–评估患者的认知能力、语言表达能力等
• 运动、感觉功能检查：
–评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确
定运动和感觉受损的平面和程度
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2.体格检查
• 反射检查：
–最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮 肤反射，可以帮助确定损伤的平面
• 专项检查：
精神压力增加等
–
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（一）概 述
• 机制：
• 肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系
统支配，该系统可分为：
–
内在神经系统：即肠源神经系统
–
外在神经系统：即自主神经系统
中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠
–
道的内在神经系统
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机制
• 当肠道失去中枢控制时，其 内在神经系统调节肠道运动、 分泌及血流调节的作用就受 到损害
• 灌肠后痔的发生率较高 • 经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠 炎、电解质紊乱等不良反应
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6.灌 肠
• Christensen 等发现利用具有节制功能的
导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力， 提高生活质量 • 具体操作为：
– 将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用
气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放
交感神经冲动的传入
• 西沙比利：
–可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时
间
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8.药物治疗
• 口服缓泻剂：
–软化粪便，刺激肠蠕动，
–如：车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番
泻叶、麻仁丸等
–长期应用可诱发或加重便秘，并产生依赖
• 直肠栓剂：
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–甘油栓剂、及开塞露等
9.外科治疗
• 使患者肠道功能达到最佳的能力有限 • 选择何种术式取决于结肠运输试验 • 常用术式：
• 脊髓损伤的患者
–可使用辅助装置协助排便
• 辅助装置包括：
–一站立台和一改良马桶 –站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；
• 如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶 装置可以显著减少排便的护理时间
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5.饮食管理
• 粗纤维饮食 (如糙米、全麦食品、
蔬菜等)，通过改变粪团性状以
降低直肠排空阻力
• 不过，很多研究显示：
• 方法
–可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿 顺时针方向走行，每天至少15分钟
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4.排便体位
• 可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐
位
–此时重力作用可使大便易于通过
–也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少
护理工作量、减轻心脏负担 ；
• 若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好
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4.排便体位
第六节 神经源性肠道的 康复评定与处理
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（一）概 述
• 定义：
–是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受 损或功能紊乱导致的排便功能障碍
• 病因：
–脊髓损伤、脑卒中、脑外伤 –脑肿瘤 –肌萎缩性脊髓侧索硬化症
–多发性硬化、糖尿病等疾病
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（一）概 述
• 临床表现：
–
大便失禁或大便排空困难
ห้องสมุดไป่ตู้
–
导致患者饮食受限、户外活动受限
–高纤维饮食可引起脊髓损伤
患者结肠通过时间延长，与
健康人相比并不能改善直肠
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5.饮食管理
• 饮食需避免刺激性食物
• 可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积 和流动次性，缩短结肠通过时间 • 也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利 尿剂等)
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6.灌 肠
• 小剂量药物灌肠
– 15分钟后即会出现肠蠕动 – 可减少自主神经过反射的发生 – 适用T6以上的SCI患者
–检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉； –通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等
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3.辅助检查
• 腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：
–有无肠道结构性异常
• 直肠动力学检查
–肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠 运动；
• 肛门外括约肌肌电图检查
–了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象
• 盐水灌肠实验：