手术讲解模板：腔镜下甲状腺次全切除术

手术资料：腔镜下甲状腺次全切除术
概述：
右侧迷走神经在跨过主动脉处发出右侧喉 返神经，在主动脉下方绕行向上，在环甲 状节附近处进入咽喉部。两侧的喉返神经 在近甲状腺下极处与甲状腺下动脉交叉。
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概述：
右侧喉返神经走行的位置约有1/3在甲状腺下动脉的前面。左侧喉返神经则 多在甲状腺下动脉的后方（图1.1.6.1-0-5）。 甲状腺次全切除术手术相关解剖见图1.1.6.1-1～1.1.6.1-3。
甲状腺时应避免损伤无名静脉，将甲状腺 进一步牵向内上方，在甲状腺中部偏下处 做纯性分离即可显露甲状腺下动脉。该动 脉在颈动脉 鞘下横过于甲状腺后面中点，并在喉返神 经前方进入甲状腺。喉返神经的位置常有 变异。 左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且较 靠近气管。显露喉返神经，这种操作本身 就可引起
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14.将甲状腺侧叶向外后方牵开，显露峡部。用血管钳做钝性解剖分离峡部 和气管前间隙，在峡部上缘穿出（图1.1.6.1-18）。 15.在甲状腺峡部后方，气管前方置2把血管钳，在其间将峡部切断。有锥 体叶时，应于分离后切除。切除峡部时，应注意气管软化，勿损
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手术步骤：
离两侧胸锁乳突肌与深面的舌骨下肌的疏松间隙（图1.1.6.1-7）。 4.经胸锁乳突肌和胸骨甲状肌外界之间的分离层向上、下扩大分离范围至 侧叶上下极平面（图1.1.6.1-8）。 5.缝扎颈前静脉上下端各1针（图1.1.6
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手术步骤：
.1-9）。 6.提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开， 上至甲状软骨，下达胸骨切迹（图1.1.6.1-10）。 7.可用手指或血管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突 肌前缘，勿损伤甲
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手术步骤：
状腺包膜下静脉丛（图1.1.6.1-11）。 8.在胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌中上1/3处置2把有齿血管钳后再切断该肌 （图1.1.6.1-12）。 9.将肌肉向上、下牵开，显露出甲状腺侧叶（图1.1.6.1-13）。
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手术禁忌： 3.手术后复发的病例慎用手术治疗。
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手术禁忌：
4.青年人患弥漫性单纯性甲状腺肿，常与 青春期甲状腺素需要量激增有关，应服用 药物或观察机体自身内分泌调节平衡，一 般不适宜手术治疗。
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手术禁忌：
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适应证： 3.青春期后单纯性甲状腺肿明显增大。
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适应证： 4.结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症 或有恶性变的可能（4%～7%）者。
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适应证：
5.甲状腺囊肿，继续长大，压迫气管引起 呼吸困难，有囊内出血，体积明显增大， 引起急性气管压迫，难与腺瘤鉴别，不能 排除癌性变者。
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概述：
甲状腺上动脉的后支有小动脉供应上极的甲状旁腺。下极的甲状旁腺的位 置可在其假包膜之间，甲状腺实质内或在筋膜外，其血液供应多来自甲状 腺下动脉的最下方的分支（图1.1.6.1-0-3）。 甲状腺的淋巴回流径路是经峡部上缘的淋巴管，汇入环甲膜前的喉前淋巴 结。
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概述：
甲状腺的毗邻组织较多。覆盖在甲状腺浅 面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌 骨肌。甲状腺的内侧面与后方有气管、食 管、喉返神经、喉上神经外支，甲状旁腺 相邻。甲状腺的后外侧为颈血管鞘（图 1.1.6.1-0-1）。
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概述：
甲状腺的血液供应很丰富。每侧有两条动脉和3条静脉。甲状腺上动脉起 自颈外动脉。甲状腺上动脉下行至甲状腺上极即分为前后两支，前支和对 侧动脉吻合，后支和甲状腺下动脉的分支相交通。该动脉在行程中与喉外 神经平行并位于它的浅面。腺体上端位置太高时亦可邻近喉内神经。
手术步骤：
包膜层间的上极血管分支，小心游离上极，也可避免损伤神经（图1.1.6.116）。 13.将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下静脉。甲状腺下 静脉常分3或4支汇入无名静脉，这些静脉均应分别结扎。大块结扎有滑脱 的危 险。当下极位置较深，在分离
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手术步骤：
术前准备： 6.单纯性甲状腺肿的病例，术前服用卢戈 碘溶液，每日3次，每次10滴以减轻甲状 腺充血。
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术前准备：
甲状腺功能亢进症的病人有精神紧张、不 安和失眠者，需用镇静剂（溴化物、苯巴 比妥等）。有心力衰竭、心房纤颤，应先 做内科治疗，服洋地黄、心得安等药物。
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概述：
甲状腺下动脉起自甲状颈干，在颈动脉和 喉静脉后方向上进入椎前筋膜后即有分支， 喉返神经可在动脉的分支之间通过。甲状 腺下动脉的分支供应甲状腺的下极。
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概述： 甲状腺最下动脉起自主动脉弓或头臂干， 沿气管前上行，进入甲状腺峡部。此外供 应食管和气管的小动脉均有分支至甲状腺。
腔镜下甲状腺 次全切除术
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腔镜下甲状腺次全切 除术
科室：普外科 部位：胸部
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麻醉： 对肿瘤或腺体体积较小，无气管受压者， 可选用颈丛神经阻滞麻醉。
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概述： 甲状腺由左右两个侧叶及连接两叶间的峡 部组成。正常甲状腺的位置多从第5颈椎 至第1胸椎水平间。
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概述： 在青少年期甲状腺自峡部有向上伸出的锥 状叶，以后随年龄而逐渐退化。
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概述：
甲状腺的腺体表面有结缔组织被膜，称为 甲状腺外膜或包膜，与腺体紧密相连，并 发出纤维伸入腺体内将腺体分隔为小叶。 在包膜之外有由颈部固有筋膜称假包膜。 在此两层膜组织之间的蜂窝组织为解剖面 易于分离，而在甲状腺真包膜内有静脉丛。
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概述：
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概述：
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适应证：
1.单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返 神经或颈部大静脉而引起临床症状者，X 线检查发现气管已变形或移位，喉镜检查 有声带麻痹现象者。
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适应证： 2.巨大的单纯性甲状腺肿影响病人参加生 产劳动者。
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手术步骤：
线。在甲状腺上动、静脉上、下方各结扎1道（图1.1.6.1-15）。 12.在血管近端再置1把止血钳，在血管钳与远端结扎线之间切断上极血管。 必须在结扎牢固后再撤去血管钳。上极血管离断处应尽量靠近甲状腺，可 避免损伤喉上神经外支。遇上极血管难以分离，切断
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概述：
经腺体侧叶上极的淋巴管沿甲状腺上动、静脉汇入颈总动脉分叉处的颈深 淋巴结。甲状腺的淋巴管向下汇入气管前淋巴结和沿喉返神经的小淋巴结 群（图1.1.6.1-0-4）。 近邻甲状腺的神经主要是喉返神经。它经由右侧迷走神经在锁骨下动脉前 发出右侧喉返神经，绕过动
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概述： 脉沿气管食管沟上行，在甲状腺右叶后方 于近甲状软骨下角的后方进入咽喉部。
5.甲状腺功能亢进能导致流产、胎儿宫内 死亡和妊娠中毒症，而妊娠又可能使甲状 腺功能亢进病情加重。手术治疗宜在妊娠 早期（前4～5个月）施行，在妊娠后期， 需待分娩后再行手术。
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术前பைடு நூலகம்备：
1.有单纯性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症 的病人，在术前应测定基础代谢率。有中 度和重度代谢率增高者需先用药物控制， 使术前代谢率趋于正常。
手术步骤：
暂时性的麻痹，所以要借扪摸或辨认其相应的解剖关系察明其行程。如腺 体巨大，粘连较多，可在甲状腺的背面结扎甲状腺下动脉主干，显露喉返 神经避免误伤，也可在近包膜处切断进入腺体的下动脉小分支，而不解剖 甲状腺下动脉和显露喉返神经（图1.1.6.1-17）。
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手术步骤：
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手术步骤：
10.甲状腺中静脉经腺体之外侧缘汇流入 颈内静脉，它和所有引流甲状腺的静脉相 同，其壁甚薄，容易撕破，在侧叶外缘用 剥离子分离甲状腺中静脉比较安全，而用 手指盲目地分离甲状腺侧叶容易使中静脉 壁撕裂。甲状腺中静脉在直视下结扎、切 断。将腺叶向内侧提起，整个腺叶即可游 离（图1.1.6.1-14
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手术步骤： 1.在胸骨切迹上2横指，顺皮纹方向做领 式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘（图 1.1.6.1-5）。
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手术步骤：
2.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵起切口上、下缘，在 颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至 胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层（图1.1.6.1-6）。 3.沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分
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概述：
状腺 手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉。静脉损伤后，不但出血难 于制止，而且有空气进入颈内静脉的危险。③甲状腺下静脉起于甲状腺下 缘，由峡部发出，经气管前面汇入头臂静脉。在两侧的甲状腺下静脉之间， 有丰富的吻合支在气管前面则形成静脉丛（图1.1.6.1-0-2）。
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术前准备：
2.行颈部前后位和侧位的X线摄片检查， 了解气管和食管的位置，有胸骨后甲状腺 肿时，需确定胸骨后甲状腺肿累及的范围。 有气管壁软化的病人，可用X线检查，观 察当气管内有明显的压力差改变时气管腔 的变化，能预测甲状腺切除后气管塌陷的 可能性。手术中和术后应有气管切开的准 备，有助于预防发生窒息。
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概述：
甲状腺实质内的静脉丛汇流成的上、中、 下3支静脉干。①甲状腺上静脉自腺体上 端发出，经过甲状腺上方和侧面越过肩胛 舌骨肌和颈总动脉，注入颈内静脉 或甲状腺上静脉与甲状腺上动脉有伴行的 部分。②甲状腺中静脉位于腺体侧面的中、 下1/3交界处，跨过颈总动脉的前面注入 颈内静脉，无伴行的动脉。在甲
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术前准备： 3.喉镜检查如发现一侧的声带有麻痹现象， 手术时应注意保护另一侧的喉返神经。
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术前准备： 4.测定电解质，尤其是血中钙和磷的含量。
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术前准备： 5.做心功能检查。
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适应证： 6.较严重的甲状腺功能亢进症其基础代谢 率在＋30%以上，经抗甲状腺药物治疗一 年左右无明显疗效者。
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适应证： 7.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症， 或有恶性变的可能，手术治疗的效果优于 抗甲状腺药物和放射性131碘治疗。
术前准备：
对确定实施手术的病人，应口服碘剂10～ 14d，待心率降至100次/min以下，甲状腺 肿有缩小趋势，血管杂音减弱，循环系统 及全身情况好转时，再抓紧时机完成手术 治疗。否则，反复应用碘剂将增加手术的 难度和风险。
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术前准备：
7.甲状腺功能亢进病情严重，可先服用丙 基硫氧嘧嘧啶等硫脲类药物，待基础代谢 率接近正常，再继续服用碘剂2～3周后施 行手术。
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手术步骤：
）。 11.沿外侧缘向上游离甲状腺上极，清楚地分离出上极的动、静脉。术者以 左手示指抵住甲状软骨的后角，用弯血管钳紧贴甲状腺实质经内侧绕过血 管，以避免累及喉上神经外支。血管钳的尖端顶住左手示指渐渐分离后， 向外穿出，经血管钳穿通处引出2根较粗的游离不吸收
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适应证： 并发心功能紊乱的甲状腺功能亢进症者， 宜施行手术治疗。
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手术禁忌：
1.青少年甲状腺功能亢进症的病人手术治 疗的复发率高。青春期后，抗甲状腺药物 治疗不能控制症状者，才考虑施行手术治 疗。
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手术禁忌： 2.伴有其他严重疾病的病例。