膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流

【病因及分类】

导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。按发生原因可分以下两类：

一、原发性膀胱输尿管反流

最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位，输尿管开口异常，膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer鞘先天发育异常，膀胱逼尿肌功能异常等。

二、继发性膀胱输尿管反流

导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有尿路感染，膀胱颈及下尿路梗阻、创伤等。小儿尿路感染并发反流者高达30%~50%, 尿路畸形合并反流者约占40%~70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生膀胱输尿管反流。

【发病机制】

正常的膀胱输尿管连接部在输尿管进入膀胱呈斜直方向穿过膀胱壁，穿过膀胱壁的这段输尿管称膀胱输尿管段。进入膀胱壁的输尿管由一层筋膜组织包绕（即Waldeyer鞘），将输尿管外膜固定，并有一侧延伸植入膀胱深三角区，另一侧则终止于粘膜下的膀胱浅三角区。正常人尿液由输尿管进入膀胱后，由膀胱输尿管连结部的“单向瓣膜机制”阻止尿液逆流至输尿管，膀胱充盈扩张时，膀胱输尿管段方向变直而延长，膀胱收缩时，粘膜下输尿管段受压，并随着膀胱压力增加不断调整其收缩幅度和频度，这样不致使尿液反流至输尿管。另外输尿管开口自然关闭和输尿管蠕动也发挥了“单向瓣膜”作用。随着年龄的增长，膀胱内输尿管段渐延长，弥补其长度不足，可使原发性膀胱部反流转变成无反流连结部，这是儿童逐渐发育完善的过程，约70%~80%的轻度反流可自行消失，如无尿路感染约65%反流于5~6年内消失。任何病理过程破坏了连接部的解剖结构或正常机能，如先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，就会引发膀胱输尿管反流。

【临床特点】

原发性反流的存在常是尿路感染反复和迁延不愈的重要因素，而尿路感染的持续必然进一步加重连接部的解剖结构异常，以致反流持续和加重，若合并尿路畸形，则后果更为严重，尿路感染约1/3~1/4病儿伴有先天性尿路畸形。

一、夜尿、多尿

膀胱输尿管反流病人远曲小管最先受影响，尿浓缩功能异常是反映肾功能损害的灵敏指标，这也得到动物实验证实。在儿童可以遗尿作为首发症状。

二、尿淋漓

若由于炎症或先天发育缺陷造成单向瓣膜机制失去正常功能，使部分尿液逆流至输尿管，扩张时逆流的尿液又回到膀胱，使膀胱尿液不能完全排空，导致排尿功能异常。

三、胎儿及婴儿时的临床表现

小于1岁的婴儿临床表现有其特点。许多患儿在胎儿期，作B超常规检查时就被发现，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。脊柱裂也是膀胱输尿管反流高发因素之一。出生后B超及排尿性膀胱造影术（MCU）可进一步证实，而尿路感染可能是败血症的一部分，往往被全身症状掩盖。

四、其他

较常见的临床表现还有发热、腰痛、腹痛、发育不良、尿路结石、肾衰及肉眼血尿等，个别病人可有肾小管酸中毒。

【检查】

由于膀胱输尿管反流缺乏特异性临床表现，所以影像学检查就显得非常重要。最基本的检查方法是MCU和静脉肾盂造影术（IVP），近年来已被超声及放射同位素扫描DMSA所补充或取代。但各有其特点，可依具体情况和目的选择不同的检查来诊断。

一、超声检查

通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张、蠕动及膀胱基底部的连续性，观察肾盂、肾脏形态及肾实质改变情况。但B超对上极疤痕探测有局限性，对膀胱输尿管反流不能作分级，并要求有过硬的技术水平。

二、X线检查

MCU(排尿性膀胱造影术)：通过导尿管或膀胱注入10%~20%泛影葡胺至患儿有排尿感（估计<2岁30~50ml，3~6 岁50~100ml，7~10岁100~150ml），然后拔出导尿管，嘱患儿排尿，同时用电视透视观察和拍片。此为常用的确诊膀胱输尿管反流的基本方法。到目前为止，MCU仍是膀胱输尿管反流检测及分级的“金标准”。

国际反流委员会提出的五级分类法，

Ⅰ级：尿反流只限于输尿管；

Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂，但无扩张，肾盏穹隆正常；

Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张，穹隆无（或）轻度变钝；

Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；

Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。

三、放射性核素检查 DMSA（祥见幻灯）

1．直接测定法：检查前安置导尿管，取37MBq(1mCi)99m TCO4或99m TC-硫胶体与5ml生理盐水混合后，由导尿管注入膀胱，在膀胱充盈期和排尿前、后，用γ照相机在后前位行膀胱输尿管γ照相。

2．间接测定法：在静脉注射99m TC-DTPA7.4MBq，在排尿前、排尿时、排尿后进行输尿管、膀胱γ照相。

四、尿筛查的程序

为了早期诊断，作筛查工作是必要的

【诊断】

目前由于膀胱输尿管反流临床诊断时，症状多不明显，有症状者也为非特异性表现。故确诊需依赖影像学检查。

一、下列情况应考虑反流存在可能性

①反复复发和迁延的尿路感染；②长期尿频、尿淋漓或遗尿；③尿路感染长期药物治疗无效；④年龄较小（<2岁）和（或）男孩的尿路感染；⑤中段尿培养持续阳性；⑥尿路感染伴尿路畸形；⑦家族中一级亲属有膀胱输尿管反流、反流性肾病患者；⑧胎儿或婴儿期肾盂积水。

二、检查手段的选择

若有上述可疑点出现，应根据不同年龄选择有关的检查手段。

（一）小于2岁

首选①MCU；②超声。如果这两项检查不正常，再选择DMSA扫描和（或）IVP。

（二）2岁~5岁

首先选择DMSA扫描和（或）超声、IVP，如果这些检查中有一项不正常或反复的尿路感染成为主要问题时，再做MCU。由于在此年龄组的多数儿童在做MCU时难以合作而受限制，所以很可能有许多明显的膀胱输尿管反流病例得不到诊断。

（三）大于5岁

超声检查异常时，为进一步确诊，必要时可供选择的有①MCU；②DMSA扫描；

③IVP。

【治疗】

膀胱输尿管反流分为内科治疗和外科治疗。

一、内科治疗

目前预防性抗生素应用为主。对于小于5岁伴有膀胱输尿管反流，反复尿路感染或需尿道器械检查的小儿，应给予预防性抗生素治疗。美国泌尿协会推荐治疗方案如下：①小于1岁的婴儿：首选抗生素预防治疗；伴有明显的Ⅴ级反流和肾瘢痕，外科手术是合理的方案。②1-5岁的小儿：首先推荐的治疗也是抗生素预防治疗；Ⅴ级VUR伴肾瘢痕，首选外科治疗；Ⅴ级VUR不伴肾瘢痕或Ⅲ-Ⅳ级VUR伴肾瘢痕，外科手术也是合理的方案。③大于5岁的小儿：自发缓解的机会减少，对Ⅴ级VUR不伴肾瘢痕、或Ⅲ~Ⅳ级VUR伴肾瘢痕或持续严重的VUR，手术治疗作为首选。对反流较轻（Ⅰ-Ⅱ级）的年长儿尚无统一处理意见。④外科手术的另一些指征是：药物治疗失败，表现为反复症状性UTI，不能坚持治疗，或药物治疗不耐受。此外，婴儿在外科治疗前，需要进行尿道动力学检查以除外膀胱排空功能紊乱。

Brodehl提出4点：①每日令小儿饮足量水使膀胱经常排尿；②寝前使小儿习惯2次排尿，以减轻膀胱内压力；③长期小剂量每晚寝前一次服药，使药物在膀胱内保持较长时间，常用TMP合剂1~2mg/kg或呋喃坦啶2mg/kg，维持服药1年减少感染复发；④长期随访观察尿细菌培养和血压，自3个月至青春期，可应用治疗量1/3至此/4睡前一次服，定复查MCU，尿常规及中段尿培养。Smellie对75例0-12岁小儿121个输尿管反流经18个月至10年随访，62个输尿管反流停止，再经4年观察，80%输尿管反流消失。Shah等观察121例膀胱输尿管反流小儿178个输尿管，经药物治疗Ⅰ、Ⅱ级反流2/3消除。目前常按膀胱输尿管反流的不同分级采用治疗措施。