我国人体器官捐献登记表

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

中国人体器官捐献登记表

省份:编号:

注:亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位:登记人:登记时间:

编号:

中国人体器官捐献志愿书

我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命,

是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后

无偿捐献器官,以挽救他人生命,为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺,在我有关信息发

生变更时、个人意愿发生变化时,我会及时告知登记机构。

我的相关信息:

姓名:

证件类型:

证件号码:

联系地址:

联系电话:

E-mail:

我志愿捐献:肾脏□肝脏□心脏□肺脏□

胰腺□脾脏□小肠□

其他()

签名:

时间:年月日

编号:

秘密

山东省遗体捐献

申请登记表

申请人:

联系方式:

登记机构:

单位地址:

联系方式:

经办人:

接受单位:

单位地址:

联系方式:

负责人:

山东省红十字会印制

遗体捐献同意书

我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业,为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平,贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。

此致

敬礼

申请人签名:

年月日【申请人信息】

工作单位或居住地的居(村)民委员会名称:

联系方式:

职业:

籍贯:

健康状况:(如患疾病,请注明)

(请在选项框“□”内打“√”和“×”)

1、遗体接受单位:

2、遗体捐献用于:医学教育□医学科研□临床医疗□

3、捐献遗体:整体□或部分□(请注明另行捐献器官或组织的名称:肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他)

4、遗体捐献时是否留遗发作纪念:是□否□

5、遗体使用后是否留骨灰:是□否□

6、遗体捐献可委托以下人员为执行人:

(1)近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)

(2)关系密切的亲友

(3)工作单位、居委会、村委会、养老机构

(4)其他有关单位

7、备注:

执行人:

年月日

【变更记录】

经办人:

年月日【撤销记录】

经办人:

年月日

【接受记录】

接受时间;年月日

接受地点:

接受单位:

接受人签名:

执行人签名:

见证人签名:

捐献编号:

相关文档
最新文档