第五章 医疗社会保险

进入发病死亡高峰
据历年病例报告资料，累计报告艾滋病病 人数增长趋势明显，尤其是自2001年以来， 我国已进入艾滋病发病和死亡的高峰：1985 年至2000年底，全国累计报告发病人数和死 亡人数分别为880例和496例，而2001年和 2002年两年合计报告艾滋病发病人数和死亡 人数分别达1742例和716例，2002年全年报 告艾滋病病例数比2001年增长44．0％。
具有高危行为的人数增加，其共用针具比 例较大；安全套使用率低；人群艾滋病相关 知识缺乏，社会歧视较为严重；农村妇女感 染率高；部分地区存在经输血和其它医源性 感染的危险；地区间发展不平衡与贫困导致 大量农村人口流入城市，由于在市场面前缺 乏竞争力，处于边缘地位的农民有些只能从 事有可能危及自己身体健康的高危行为，一 旦感染艾滋病病毒，很容易将病毒带到农村 。
向一般人群传播
目前在我国通过共用针具注射吸毒 是艾滋病病毒传播的主要途径，同时 经性传播的比例逐年增长，从1997年 的5．5％上升至2002年底的10．9％ 。哨点监测结果也显示出暗娼艾滋病 病毒感染率呈增长的趋势。此外，自 1995年首次发现母婴传播以来，母婴 传播的比例也逐年增长。
流行危险因素广泛存在
浙江
浙江省于1985年首次发现艾滋病感染 者，截至2006年4月底，全省艾滋病病 人和病毒感染者达1484人，遍及11个 市83个县。
浙江省医保：
将抗艾滋病病毒药品及相关的诊疗费 用纳入城镇职工基本医疗保险及新型 农村合作医疗报销目录，将符合规定 的艾滋病专科医院纳入定点医院管理 。
第一节 疾病危险与社会医疗保险
3.医疗保险制度功能
保障功能
保障国民及家庭基本健康权和生存权
服务功能
主体内容是医疗服务
4.医疗保险制度模式
国
社
商
家
会
业
医
医
医
保
保
保
社
区
储
合
蓄
作
医
医
保
保
国家医保
资金来源---税收，国民免费或低费看病。 代表国家：英国、瑞典、加拿大、爱尔兰、
丹麦。
我国公费医疗制度 城镇职工
社会医保 资金来源---企业、个人、政府。 强制性
第五章 社会医疗保险
第四章社会医疗保险
2005年哈尔滨550万天价医疗费 “救护车一响，一头猪白养。 “做个
阑尾炎，白耕一年田”
第一节 疾病危险与社会医疗保险
一、疾病危险
１、概念：
狭义疾病危险是指由于人身所患疾病引 起的危险；
广义疾病危险指除了疾病引起的危险外 ，还包括生育以及伤害等方面所引起的 危险。
费品，也是一种投资品。
作为消费品，健康使人感觉更好。 作为投资品，健康增加人们的工作日，因而增
加收入。 所以：健康需求的衍生 对医疗服务的需求
三、医疗保险“市场失灵”理论 1、医疗服务是一种特殊商品
需求缺乏弹性---与价格高低无关 医疗服务发生过程具有不确定性 严重信息不对称 医疗服务外部性
第二节医疗保险理论
一、贫困理论
生产能力 收入
健康
贫困
现金支出
二、人力资本投资理论 美经济学家舒尔茨：
资本体现形式
物质资本
人力资本
凝结在人体中的能够使价值迅速 增值的知识、体力（健康） 和价值的总和。
通过营养和医疗保健 费用投资形成
迈克尔.格罗斯曼“健康和医疗服务”理论： 消费者对健康的需求主要因为健康既是一种消
疾病津贴用现金给付 津贴给付往往有规定上限 津贴不能无期限给付 津贴给付一般与工龄长度有关
2、被抚养家属现金补贴 3、患者医疗服务
包括门诊、检查、医治、用药、住院在内的所有各种 医疗护理活动。
4、被抚养者医疗服务 5、带薪病假
二、医疗费用支付方式
后付制
预付制
按服务项目付费
1.按住院日定额付费 2.按人头付费 3.按疾病Hale Waihona Puke Baidu类付费 4. 总额预付制
2004年国家卫生部发布《中国艾滋 病防治联合评估报告》
流行波及范围广 全国低流行与局部地区和特定人群中的高流
行并存，疫情上升趋势明显，主要传播途径为 经吸毒传播和既往有偿采供血传播。我国现有 艾滋病病毒感染者约84万人，其中，艾滋病病 人约8万例。尽管成人总人口感染率不到0．1％ ，但疫情已波及31个省（自治区、直辖市）， 艾滋病病例报告数呈明显上升趋势。
第一节 疾病危险与社会医疗保险
2、疾病危险特点 ① 危害的严重性 ② 普遍性 ③ 复杂性 ④ 社会性
资料连接
2003年度艾滋病预防的 国际最高奖“贝利—马 丁”奖颁给了武汉市的 医生桂希恩，奖励他在 艾滋病防治领域的开创 性工作， 桂希恩是中国 艾滋病高发区的最早发 现者
河南省上蔡县文楼村－－艾滋病村
二、社会医疗保险
1、概念 （狭义）为了分担疾病危险带来的经济
损失而设立的一项社会保险制度。
（广义）不仅补偿直接经济损失，而 且补偿间接经济损失，同时包含疾病 预防、卫生保健、宣传教育等。
预防
医疗保险 健康保险 卫生保健
宣教
第一节 疾病危险与医疗社会保险
2、医疗保险特征 ① 保障对象的普遍性 ② 与其他保障项目交织在一起 ③ 保险补偿费用难以控制 ④ 保障手段的服务性
2、医疗服务“市场失灵”
医疗服务市场与标准竞争性市场比较
完全竞争性市场 有许多卖者
医疗市场 医院数量有限
经营追求利润最大化
大部分医疗不以营利为目的
商品具有同质性
商品不具有同质性
买者信息相对充分
买者信息不充分
完全私人物品
产品具福利性
第三节 医疗保险支付方式及基金运作
一、社会医疗保险待遇 1、疾病津贴
代表国家：德国、日本、法国、韩国 ，及其他100多个国家。
商业医疗保险
资金来源：个人或雇主缴费 自愿保险，商业保险公司承办 代表国家：美国
社区合作医疗
社区居民或农民 自愿 互助共济。
我国农村合 作医疗
储蓄医疗保险 个人累积制 资金来源：个人缴费 强制性 代表国家：新加坡
不同支付方式的效果比较
支付方式 费用控制 服务质量 管理
服务项目收 很差 费
定额收费 良
很好 差
非常难管理 很容易管理
人头收费 非常好
良
疾病种类 好
良
非常容易管 理
难管理
总额预付 非常好
良
容易管理
三、医疗保险基金筹集和运作 １、医疗保险基金来源
个人缴费
医疗保险 基金来源
企业为职工缴费