我国社会医疗保险欺诈研究综述_刘喜华

东方论坛2013年第6期

我国社会医疗保险欺诈研究综述

刘喜华 魏 超

（青岛大学 经济学院，山东 青岛 266071）

摘 要：社会医疗保险市场固有的信息不对称性，导致社会医疗保险欺诈案件时有发生。常见的欺诈形式主要表现为冒名顶替、病因作假以及各种报销资料作假等。中国的社会医疗保险制度起步较晚，在付费制度、管理模式、价格补偿模式、保险监管等方面存在许多亟待解决的问题。为减少社会医疗保险欺诈现象的发生，一方面可通过分析疑似索赔数据来识别可疑欺诈，另一方面可通过借鉴国外反欺诈的成功经验，从改革当前的医疗保险制度、建立奖惩机制、加强部门监管等方面入手采取有针对性的反欺诈措施。

关键词：社会医疗保险；欺诈行为；信息不对称

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1005-7110（2013）06-0015-05

自我国社会医疗保险制度实施以来，全国各地发生的医保基金诈骗案逐年增多，且呈现出大案化、复杂化、团伙化和隐蔽化的趋势。各地医保结算中心统计的（拒付）不合理住院医疗费和涉及欺诈的金额也在逐年上升。2009年，广东省保监局曾就此做过问卷调查，结果大多数保险机构认为，保险欺诈呈逐年上升的态势。显然，社会医疗保险欺诈不仅对医保基金安全构成了巨大威胁，而且还严重侵害了诚实投保人的合法权益，造成制度内的不公平，阻碍了我国社会医疗保险制度的有效运行。就此，本文在对已有的社会医疗保险欺诈文献进行综述的基础上，分析现有研究的不足之处，并针对我国国情梳理和分析具体的反欺诈对策，为我国的保险诚信建设研究与反欺诈研究提供参考。

一、社会医疗保险欺诈的理论分析

近年来，学术界对社会医疗保险欺诈问题的研究主要集中在理论方面，研究问题主要包括欺诈的类型及其表现形式、欺诈的成因分析和反欺诈措施等。

（一）社会医疗保险欺诈的类型及其表现形式

社会医疗保险欺诈作为一个复杂的社会现象，其类型和表现形式有多种多样，对此，许多文献从不同的侧重点进行了比较分析。有文献从欺诈行为主体的角度将其分为三种类型：一是医疗机构单独所为（供方欺诈），二是参保人员单独所为（需方欺诈），三是医疗机构与参保人员共同所为（医患合谋欺诈）。[1]天津市社会保险基金管理中心课题组从欺诈手段的角度将其分为冒名顶替、病因作假、报销资料作假（票据作假、处方作假、医疗文书作假、医疗明细作假、医疗证明作假）。[2]也有文献根据是否编造、夸大保险事故将其分为硬欺诈和软欺诈，其中，硬欺诈是指编造保险事故，而软欺诈是指将保险事故夸大。[3]此外，还有文献从信息非对称发生时间的角度将保险欺诈分为两种类型：一是签约之前的逆向选择，二是签约之后的道德风险。[4]

（二）社会医疗保险欺诈的成因分析

理论上，社会医疗保险欺诈发生的原因是信息不对称，实际中社会医疗保险欺诈发生的根本

收稿日期： 2013-09-30

基金项目： 国家自然科学基金面上项目（71273148）、山东省自然科学基金项目（ZR2010GM003）阶段性成果。

作者简介： 刘喜华（1965-），男，山东胶州人，青岛大学经济学院教授，主要研究方向为金融风险管理与保险经济学等；魏超（1988-），女，山东潍坊人，青岛大学硕士研究生。

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原因是内在利益的驱动，欺诈是由多方面因素共同造成的，学者们研究视角主要集中在以下几个方面：

1、社会医疗保险制度缺陷的视角

（1）社会医疗保险付费制度存在的问题。有文献从基金统账结合的角度将支付方式分为两种：通道式和板块式。通道式支付方式的缺点在于促使参保者加速使用个人账户，进而使用统筹基金，造成医保基金浪费；而板块式支付的缺点在于使用限制较多，阻碍社保基金的功效发挥。[5]也有文献从支付时间的角度将其分为预付制、后付制和混合制。认为预付制会降低医疗服务提供者的积极性，导致参保者得不到预期的服务；后付制会促使医疗服务提供者提供过度服务，诱导参保者过度消费；而混合制虽然理论上较为可行，但应用到病种时较为复杂。[6]此外，还有文献认为，按人头、按病种、按项目等支付方式也会因第三方支付以及参保人、医疗服务机构的主客观因素而存在较大弊端。[7]事实上，我国社会医疗保险情况复杂，付费方式多样，各地区应视情况选择付费方式。

（2）社会医疗保险管理模式存在的问题。有文献从监管主体角度分析管理模式存在的不足。首先，合管办医疗模式使监督管理机构不能有效监督医疗服务供给方的行为；其次，社会医疗经办机构主管模式同样使监督管理机构对于医疗服务信息掌握不完全，不能对其进行有效监管；最后，商业保险公司主管模式理论上较为可行，但不排除商业保险公司为了自身利益最大化而损害参保人利益的可能。[8]

（3）社会医疗保险价格补偿机制存在的问题。面对不同类型的疾病，同一种补偿机制显然不能够实现社保存在的效用最大化，对此，有文献认为，我国目前的价格补偿机制主要是指医药费用补偿。存在的问题包括因信息不对称而掌握实质信息的医疗服务机构为获取高额利润会鼓励患者小病大医，进而诱发道德风险。[9]还有文献将补偿模式定位在保大病还是保小病上，大病统筹模式使得健康的人不愿参加，而体弱的人急于参加，最终导致社保基金入不敷出；而小病补偿模式又违背社会医疗保险设置的初衷，一方面手续办理繁琐，加大了社保机构及其他相关组织的工作量；另一方面透支了社保基金，效果不甚理想。[10] （4）社会医疗保险公平性存在的问题。有文献指出，每个公民都有参加社会医疗保险的权利，享受社会医疗保险的待遇，同时，参保的公民要承担一部分费用。[11]但目前来看，社会医疗保险覆盖并不完全，一部分人的医疗需求没有保障，同一类型的医疗保险报销比例也不尽相同，形成制度内的不公平。还有文献指出，个人承担的医疗费用也因个人收入不同而表现出对医疗保险使用的不同，收入高的患者较多使用社保基金，造成社会医疗保险制度施行的不公平。[12]

（5）社会医疗保险监管方面存在的问题。有文献指出，我国现行的社会医疗保险监管运营体系不完善，监管人才、监管硬件、监管力度不够，使得各利益主体有机可乘。[13]另有文献指出，我国现行的社保制度不能有效调动监管主体的监管积极性，为分享利益，监管主体可能放松监管态度，甚至参与到保险诈骗中去。[14]

另外，有文献认为，我国社会医疗保险制度的设计缺少“完整性”和“连续性”，参保人群分割、统筹层次不一、管办及经办资源分散等因素使得参保人的需要得不到满足，不利于社会医疗保险制度的推广。[15]还有文献认为，城乡分化、多元分割使参保人在异地就医时得不到及时的保障，进而削弱参保者继续投保的意愿，给社会医疗保险全国性覆盖目标的完成造成了障碍。[16]

2、信息不对称的视角

（1）逆向选择。有文献认为，投保人利用保险市场上的信息不对称，采取隐瞒自己的真实情况，设法使用保险人无法观察到的信息优势来骗取保险金额。[17]还有文献认为，在保险市场上，拥有高风险的人对保险有强烈的需求意愿，因此，风险损失高的人投保概率大。[18]

（2）道德风险。道德风险是造成保险欺诈的根本原因。有文献从保险市场和医疗服务市场的角度阐述了道德风险产生的根源，认为保险市场上参保人的过度需求和医疗服务机构的诱导消费造成医疗服务资源的浪费；医疗服务市场上医生和医院相关部门在交易中所拥有的信息优势产生由过度供给所引发的扩张性需求，加剧道德风险的产生。[19]另有文献从投保方、医院和社会保险监督机构主体的角度分析道德风险产生的原因，认为参保方对社会医疗保险缺乏理性认识，用保险欺诈所得来平衡缴费心理；医方道德风险的动机在于医院追求自身利益最大化；而社会保险机构是为从中获取回扣。[20]

3、不完全契约的视角

有文献认为，投保人获取保险信息的重要途

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