缺血性卒中(脑梗死)综合征分类

缺血性卒中综合征

脑动脉闭塞引起的症状和体征常存在共同的临床表现，虽然在不同患者间存在某些差异，临床上将常见的脑动脉闭塞表现归纳为不同的缺血性卒中综合征。通过病史及体格检查发现特征性卒中综合征有助于确定病变血管或梗死部位，对患者的诊断及治疗颇有意义，是神经科医师必须掌握的基本技能。

一、前循环缺血综合征

（一）颈内动脉缺血综合征

颈内动脉血栓形成多见于颈动脉窦部及ICA虹吸部，严重程度差异颇大。ICA动脉粥样硬化性卒中机制，常见ICA严重狭窄或闭塞导致MCA远端分水岭或边缘带梗死，或因ICA 不稳定斑块脱落的栓子引起的动脉到动脉栓塞。

1.ICA缺血综合征临床表现是，病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲（MCA缺血综合征），优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体像障碍。ICA闭塞时低灌注区高度依赖于Willis环，若一侧前交通动脉很小或缺如，该侧ACA供血区可发生分水岭梗死；若双侧ACA起于同一主干，可发生双侧ACA远端供血区梗死。如果PCA由颈内动脉而非基底动脉供血，即胚胎型PCA，则PCA供血区也出现梗死。

2.ICA在眼动脉分支前闭塞时，如果Willis动脉环完整或眼动脉与颈外动脉分支吻合良好，可以完全代偿供血，不出现临床症状，否则可导致大脑前2/3脑梗死，包括基底节区，病情危重，患者可于数日内死亡。由于视神经及视网膜供血来自ICA，25%ICA梗死患者发病前可出现短暂性偏盲，由于中心视网膜有良好的双重供血，很少发生缺血症状。病灶侧眼动脉缺血可出现单眼一过性黑曚，偶可变为永久性视力丧失。

3.部分患者颈动脉听诊可闻及血管杂音、触诊偶可发现颈动脉搏动减弱或消失；若杂音为高调且延长至舒张期，提示血管高度狭窄（内径＜1.5mm），如对侧眼球听到杂音，系对侧颈动脉供血加强代偿所致。有的患者ICA缺血导致颈上交感神经节后纤维受损，出现病灶侧Horner征。一侧颈动脉闭塞时，应避免按压另一侧颈动脉，以免发生晕厥和癫痫发作。确诊颈内动脉血栓或狭窄仍需DSA颈动脉造影。

（二）大脑中动脉缺血综合征

大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，进入外侧裂分成数个分支，为大脑半球上外侧面大部分及岛叶供血，包括躯体运动、感觉及语言中枢。MCA皮质支供血大脑半球外侧面包含：

①额叶外侧及下部皮质与白质，包括4，6运动区，皮质侧视中枢及Broca运动语言中枢（优势半球）；②顶叶皮质及白质，包括初级及次级感觉皮质、角回、缘上回；③颞叶和岛叶上部，包括Wernick感觉性语言中枢（优势半球）。MCA途径前穿质时发出深穿支豆纹动脉，垂直向上穿入脑实质，供应壳核、尾状核头部及大部分体部（与Heubner返动脉共同供血），外侧苍白球、内囊后肢及放射冠。MCA的供血面积超过ACA与PCA的总和。

1.多数颈动脉闭塞是血栓性的，而多数MCA闭塞是栓塞性的，MCA狭窄处血栓形成导致血管闭塞相对少见。栓子可能固定于MCA主干，更常移行至皮质支上干（供应中央前区及

中央区）或下干（供应颞叶外侧及顶叶下部），进入深穿支豆纹动脉不足5%。MCA闭塞与ICA闭塞症状相似，但侧枝循环少，常突然发病，症状较ICA严重，一过性黑曚少见。

2.MCA缺血综合征临床表现

1）主干闭塞：起病快，症状较重。出现典型三偏征，病灶对侧中枢面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲，累及深穿支常引起上下肢均等性痰，病初瘫痪为迟缓性，常见眼球凝视病灶；优势半球受累出现失语症；大面积梗死出现意识模糊或昏迷，可因脑水肿及颅内压显著增高，导致脑疝和死亡。患者可见口周及上肢远端感觉障碍，即口-手综合征（Cheiro-oral syndrome），见于对侧中央后回、放射冠、丘脑或脑干病变；内囊后肢梗死也可出现对侧共济失调性轻偏瘫与口-手综合征。区别MCA缺血综合征与颈内动脉缺血综合征的唯一特征是，后者可有一过性黑曚或短暂性单眼盲。

2）皮质支闭塞：

①上干有两个主要分支，上分支为眶额部、额部、中央回及前中央回等供血，大的梗死常见病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢较重，优势半球出现Broca失语，非优势半球有体象障碍，凝视病灶侧；临床常见是栓子堵塞上干远端分支的局限性梗死，如额叶上升支闭塞，出现面瘫及上肢瘫，优势半球有Broca失语；皮质下分支至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部，下分支闭塞可能仅引臂部单瘫或手部无力，类似周围神经病症状；顶叶升支及其他上干后部分支栓塞可无感觉运动障碍，仅有传导性失语和观念运动性失用。

②下干闭塞较上干少，也几乎都是栓塞引起，左侧病变常见Wernicke失语，通常出现上象限盲或同向性偏盲。右侧病变时常见左侧视觉忽视。颞叶损伤可引起精神情感异常，但罕见。3）深穿支闭塞：常引起纹状体及内囊后肢前部梗死，典型表现“三偏征”，即对侧均等性偏瘫或伴面舌瘫，偏身感觉障碍，有时伴同向性偏盲，优势半球可出现皮质下失语。

（三）大脑前动脉缺血综合征

ACA始于脑底Willis环，向前进入大脑纵裂，与对侧ACA借前交通动脉相连，然后由胼胝体沟后行，分布于顶枕沟以前的半球内侧面及额叶底面一部分，供应大脑半球内侧前3/4与胼胝体前4/5区域；其分支经半球上缘转至额、顶叶上外侧凸面狭长区小腿和足部运动、感觉皮质及辅助皮质区。ACA近端发出深穿支，在Willis环附近供应内囊前肢、尾状核头下部及苍白球前部，这些深穿支中最粗大的是Heubner返动脉。

1.ACA闭塞通常为栓子栓塞引起，也可为动脉粥样硬化血栓形成，罕见的为蛛网膜下腔出血时血管痉挛继发。根据病变范围、大小及Willis环是否健全，ACA闭塞的临床表现不同。

2.ACA缺血综合征临床表现

1）主干闭塞：如发生在前交通动脉之前，ACA与前交通动脉连接处近端（A1段）主干闭塞，ACA远端仍可通过前交通动脉代偿供血；ACA的先天性变异可见双侧起自同一主干，引起双侧半球前部及内侧部梗死，出现脑性截瘫，远端明星，精神症状如痴呆、淡漠、尿便失禁、意识缺失及人格改变，伴強握征、摸索征及吮吸反射等，优势半球可出现Broca失语和失认征。如一侧ACA在前交通动脉远端（A2段）闭塞可出现完全性闭塞，导致对侧足和腿运动感觉障碍，肩臂部症状较轻，手及面部不受累；旁中央小叶受损出现尿潴留或尿失禁；额极与胼胝体受累出现精神障碍，如意志缺失、反应迟钝、始动障碍和缄默等，额叶病变常有强握与吮吸反射，双眼可向病灶侧凝视，主侧半球见上肢失用及Broca失语；ACA 主干闭塞时经典表现是对侧“挑扁担样”偏瘫，深穿支受累导致对侧面舌肩瘫，皮质支受累出现对侧足与小腿瘫。

2）皮质支闭塞：出现对侧偏瘫，以及足及下肢远端为主，胼周与胼缘动脉闭塞可伴有感觉