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感染性心内膜炎
教学目标
• 掌握：感染性心内膜炎的临床表现、诊断 及治疗 • 熟悉：感染性心内膜炎病理，并发症 • 了解：感染性心内膜炎的发病机制和病因
解剖
心脏的心壁分三层： ① 外层为外膜层，即心 包的脏层，紧贴于心 脏表面 ② 中层为心肌层 ③ 内层为心内膜层，由 内皮细胞和薄结缔组 织构成
定义：
周围体征
斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮 肤，口腔黏膜和眼结膜多见 指趾甲下划线状出血 Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫 出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈 白色 Janeway损害：为手掌和足底处直径1— 4mm无痛性出血红斑
病理
• ㈠、局部心内感染和扩散 • 1 赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样 • 小不足1mm，大至可阻塞瓣口，赘生物 • 导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 • 2 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿 • 传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿 孔，化脓性心包炎。
病理
• ㈡、赘生物碎片脱落致栓塞 • 1 动脉栓塞导致组织器官梗死 • 2 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管 引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以 上均可引起细菌性动脉瘤。 • •
发病机制（亚急性）
血流动力学 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物
血流动力学
已有病变的瓣膜和先天性心血管畸形易 受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流， 可导致下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄 口外的内膜受损，如二尖瓣返流面对的左 心房壁、室缺的间隔右室侧、动脉导管未 闭射流面对的肺动脉壁内皮。
动脉栓塞
• 赘生物引起动脉栓塞者占20%-40%，栓 塞可发生在机体的任何部位，脑 心脏 脾 • 肾 肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉 栓塞部位。
并发症
心脏并发症：心力衰竭 心肌脓肿 心梗 心
肌炎 化脓性性心包炎 细菌性动脉瘤：常见于亚急性者，受累动脉
依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢 迁移性脓肿:多见于急性病人，常见于肝、脾、 骨髓
英文名称：Infective Endocarditis （IE）感 染性内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生 物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体 等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜 的炎症，并伴赘生物的形成。
赘生物形成过程
病例生理
分类
微生物侵入途径
自体瓣膜
静脉药瘾者
人工瓣膜心内膜炎
肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾
动脉栓塞和梗死
神经系统并发症：病人可有脑栓塞，脑出血、
中毒性脑病等不同神经受累的表现
实验室及其他检查
血培养：是最重要诊断方法 尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度尿蛋白，肉 眼血尿提示肾梗死 血液 血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计 数正常或者轻度的升高，红细胞沉降率升高 免疫学检查 病人可有高丙种球蛋白血症，出现 循环中免疫复合物 超声心动图 经胸超声可诊出50%--70%的赘生物， 经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性可高 达95%以上
预防 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作
预防药物针对肠球菌
人工瓣膜和静脉药瘾者 心内膜炎
一、人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 发生于人工瓣膜置换术后 60天内者为早期 人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人 工瓣膜心内膜炎。 早期：葡球菌，G-杆菌，真菌，急性暴发 晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性 预后不佳，难于治愈 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术
血培养
• 1 未使用过抗生素阳性率达95%,90%阳性 结果获自第一日采的标本。第一日每间隔 一小时采一次，共三次。 • 2 使用过抗生素停药2-7天后采血，方法 同上。
诊断
主要诊断标准： • 2次血培养阳性，并且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌 • 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准： • 基础心脏病或静脉滥用药物史 • 发热：体温>38摄氏度 • 血管征象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜瘀点 • 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及内风湿因子 阳性 • 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 • 超声心动图发现符合IE，但不符合主要诊断标准 凡符合2项主要诊断标准或1项主要诊断标准和3项次要诊断标 准或符合5项次要诊断标准均可确诊
分类
• 按病程分： 急性感染性心 内膜炎 亚急性感染性心 内膜炎
第一节 自体瓣膜心内膜炎
病因 急性：金黄色葡萄球菌居多（占50 ％），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、 流感杆菌。 亚急性：草绿色链球菌（占65％）， 还有D族链球菌(牛粪链球菌和肠球菌)、表 皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。 亚急性感染性心内膜炎（病程＞6周）约 占感染性心内膜炎的2／3
细菌感染无菌性赘生物
当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时， 可感染无菌性赘生物使其成为良好的细菌 庇护所并发展、长大、脱落、栓塞 是否感染瓣膜取决于 1 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 2 细菌黏附于无菌性赘生物的能力
急性 主要累及正常瓣膜，发病机制 不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌 肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循 环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度 侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而 利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣 受累常见。
二、静脉药瘾者心内膜炎 (endocarditis in intravenous drag abusers) 致病菌常来源于皮肤，金葡，链球 菌，G-杆菌，真菌，大多累及正常心瓣 膜，三尖瓣受累占 50% 以上，次为主动 脉瓣和二尖瓣，临床表现急性者多见， 常伴转移性感染灶。
健康指导
I. 疾病知识指导：向病人及家属讲解本病 的发病机制致病菌侵入途径，坚持足够 剂量和足够疗程抗生素治疗的重要性 生活指导：嘱病人平时注意防寒保暖，避免感 冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休 息。注意口腔和皮肤的清洁，少去公共场所。 病情自我监测指导 教会病人监测体温的变化， 有无栓塞的表现以及定期门诊随访
病理
• ㈢、血源性播种病灶
病理
• ㈣、免疫系统激活所致影响，脾肿大， • 肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心 • 包炎，微血管炎，…
临床表现
发热 周围体征 动脉栓塞 心脏杂音 基础心脏病杂音 新发杂音 感染性非特异性的症状 脾大 贫血
发热
• • 发热是心内膜炎的常见症状，亚急性 者起病隐匿，可有全身不适，乏力，食 欲不振等非特异性症状。 • 急性者可呈暴发性败血症过程。
I.
II.
治疗
1. 抗微生物药物治疗 原则 早期、大剂量、长疗程，静脉 应 用杀菌性抗生素，疗程至少要6—8周 药物选择 经验性用药 首选青霉素 已知微生物 根据细菌培养及药敏结 果选择抗生素。
治疗
• • • • • • • 2 手术治疗 急性主动脉瓣反流所致心衰者 急性二尖瓣反流所致心衰者 经充分抗生素治疗，菌血症和发热持续8天以上 脓肿 假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂或瘘 不易治愈的微生物感染 赘生物大于10mm
非细菌性血栓性心内膜炎：
湍流区 瘢痕处 心内外因素
内膜内皮受损
血小板聚集 形成微血栓和 f蛋白沉着
结节样无菌性赘 生物（非细菌性 血栓性心内膜炎）
Байду номын сангаас
结缔组织胶原暴露
细菌定居表面
暂时性菌血症
各种创伤过程提供感染机会，如口腔组 织、皮肤、消化道和泌尿生殖系统创伤， 拔牙、扁桃体摘除术、支气管镜、膀胱镜、 尿道插管、前列腺手术、各种消化道及经 皮导管术等手术操作，吸毒和不洁注射等 使相关细菌进入血液，机体抵抗力差时在 病变的心瓣膜上滞留。