原发性醛固酮增多症

本课程要求
1. 了解本病的病因和病理。 2. 熟悉本病的临床表现及鉴别诊断。 3. 掌握本病的实验室检查及治疗原则
概述
• 原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism, PA) 简称原醛症，是由肾上腺皮质病变致醛固酮 分泌增多并导致水、钠潴留及体液容量扩增继而 血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统所致。
• 患病率：在高血压患者中占10%左右，在中国2亿 多高血压患者中约2000万左右应属于原醛病人。
数量多！诊断率低 !危害大 !
概述
被忽略的常见病!
占难治性高血压(Resistant hypertension)的20%！
概述
概述
概述
醛固酮
细胞内钾降低，钠增加
Na+-H+交换
肾脏泌氢增加
血中碱储备 （HCO3-）增加
类型
相对发病率 （%）
1、醛固酮分泌腺瘤（APA） 2、特发性原醛症（IHA） 3、家族性醛固酮增多症
糖皮质激素可抑制性原醛症（GSH或FH-1） 家族性原醛症Ⅱ型（FH-Ⅱ） 家族性原醛症Ⅲ型（FH-Ⅲ） 4、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 5、原发性肾上腺增生症（PAH）
35 60
＜1 未知 未知 ＜1 ＜1
我科利用DRC筛查原醛症后，诊断原醛的例数大幅上升
诊断
• 筛查：血浆醛固酮/肾素比值（ARR） • 确诊：4种确诊试验 • 分型：AVS、影像
哪些高血压病人应该筛查原醛？
• 自发或利尿剂诱发的低血钾的高血压； • 2级、3级高血压； • 难治性高血压(Resistant hypertension) • 伴肾上腺意外瘤的高血压； • 早发（<20岁）或年轻（ <40岁）的脑血管病家族史的
转移，细胞外碱血症 4. 血钠：可正常或略高 5. 尿检:中性或偏碱性，尿比重降低，部分有蛋白尿
实验室检查
7.血浆醛固酮 (受体位、钠盐摄入及血钾水平影响)： 不限钠盐摄入，纠正低钾，晨起后2小时、坐位采血 原醛患者醛固酮水平高于正常
8.血浆肾素： 放免法测肾素活性：通过血管紧张素I的生成速率间接反映 化学发光法直接测肾素浓度 原醛患者肾素水平低于正常
编码的蛋白有醛固酮合成酶活性
病因病理
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌
• 少见，1% • 体积较大（>3cm），内有出血、坏死、钙化 • 除醛固酮外，可同时分泌其他皮质类固醇
临床表现
一. 高血压： 多为缓慢发展的良性高血压，可最早出现，随病程延长血压 逐渐升高
二. 低血钾： 1.神经肌肉功能障碍： 乏力或周期性瘫痪，呼吸困难、肢端麻木或手足抽搐
肾重吸收钠增加
血钠增加
血浆渗透压增加 抗利尿激素增加
细胞外液增加
肾脏排钾增加 血钾降低
概述
醛固酮
肾远曲管、集合管重吸 收钠增加
Na+-H+交换 Na+-K+交换
肾脏泌氢、排钾增加
血HCO3-增加 （碱中毒））
肾重吸收钠增加 血钠增加
血浆渗透压增加 抗利尿激素增加
细胞外液增加
肾脏排钾增加 血钾降低
按病因分型及相对发病率
影响ARR测定的因素
1、停影响ARR的药4-6周：螺内酯、雌二醇（拟盐皮质激素 样作用）、排钾利尿剂、氨苯喋啶、甘草等。
2、停影响ARR的药2周：β受体阻滞剂、ARB、ACEI、 NSAIDS等。
3、此外、性别、月经周期、妊娠、体位、时间也可影响结 果。
4、可使用的对ARR影响较少的降压药(非二氢吡啶类、 α受 体阻滞剂、直接血管扩张剂)。
临床Байду номын сангаас现
2.慢性失钾性肾病： 高醛固酮致肾大量失钾，肾小管上皮细胞空泡变、浓缩 功能受损，夜尿增多，易发尿路感染或肾盂肾炎。
3.心脏表现： U波出现,心脏Q-T间期延长,心律失常。 三.其他：儿童生长发育迟缓，胰岛素分泌减少，糖代谢异
常
实验室检查
一、基本生化检查：
1. 低血钾：大多在2-3mmol/L，且为自发性、持续性 2. 高尿钾：血钾<3.5mmol/l时尿钾>25mmol/24h，为肾性失钾 3. 碱血症：细胞内钾丢失，钠、氢离子增加，H+向细胞内
6、血管紧张素Ⅱ反应性肾上腺皮质腺瘤 7、异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌
5 罕见
病因病理
分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤（aldosteroneproducing adenoma, APA）: Conn综合征
• 较多见，约占35% • 多为一侧单个腺瘤，直径大多1-2cm • 包膜，切面金黄色 • 光镜：球状带、束状带、致密细胞及杂交细胞
高血压 • 原醛症患者所有患高血压的一级亲属 • 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。
难治性高血压：联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，BP＞ 140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物，BP＜140/90mmHg
诊断
一. 筛查： 血浆醛固酮/肾素比值（ARR）是筛查原醛的指标 注意：判断结果根据各实验室标准而定
原发性醛固酮增多症
引言
• 女性，34岁 • 严重高血压 • 严重低血钾，碱中毒 • 通过切除右侧肾上腺的
4cm醛固酮分泌型腺瘤 后而得到治愈
引言
• 1954年美国的内分泌医生Jerome W. Conn发现 第一例原发性醛固酮增多症患者，并把该疾病命 名为Conn’s综合征
主要内容
1. 概述 2. 病因病理 3. 临床表现 4. 实验室检查 5. 诊断与鉴别诊断 6. 治疗
病因病理
右侧肾上腺外侧支小结节影（大1×0.8cm，HU为7），腺瘤可能。
病因病理
病因病理
特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism, IHA）
• 最多见，约占60% • 双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节 • 细胞来源：束状带透明样细胞 • 免疫组化：细胞色素P450，11β-羟化酶和醛固酮合成
影响ARR测定的因素
• 假阳性
酶呈阳性 • 生化指标：比APA轻
病因病理
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoidsuppressible hyperaldosteronism，GSH，家族性醛 固酮增多症1型，FH-1）
• 常染色体显性遗传，约占1% • 青少年起病，可为家族性，也可为散发性 • 血浆醛固酮浓度与ACTH昼夜节律平行 • 糖皮质激素治疗有效 • 发病机制：8号染色体11β羟化酶基因与醛固酮合成酶基因形成融合基因，