经皮肾镜取石术手术同意书

梅州金盘医院

经皮肾镜取石术手术同意书

手术科别：外科病案号：

患者: 性别：年龄：岁床号：床

意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）

行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）

术前诊断：

伴随疾病：

拟行手术名称：侧经皮肾镜取石术＋输尿管支架置入术

拟行麻醉方式：连续硬膜外腔麻醉

拟行手术日期：年月日

患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。

为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。

现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：

1.麻醉意外，详见麻醉同意书。

2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。

3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。

4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。

5.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。

6.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。

7.术后肾盂、输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置肾造瘘管、尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。

8.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。术中留置肾造瘘管，术后按病情择日拔出。

9.术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。

10.术中结石漂移，造成肾盂结石或输尿管结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。11.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。

12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。

13.因结石较大，造成术中穿刺困难、穿刺失败，手术无法进行。

术中术后可能出现的重点问题：

1.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若

出现可能需立即中转开腹手术甚至肾切除手术治疗或二次手术治疗。

2.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则终止手术，术后停止出血后一周

二期手术碎石治疗或体外碎石治疗，住院时间延长、住院费用增加。

3.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则终止手术，术后持续出血则可能

需行肾动脉造影+高选择性肾动脉栓塞术止血，术中需应用金属栓塞圈，且该

栓塞圈终身留置体内，若出现上述情况则住院时间延长，住院费用明显增加。4.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。术中留置肾造瘘管，术后按病情择日拔出。

5.术中结石漂移，造成肾盂结石残余或输尿管结石，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。

6.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。

本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。

患者签字：患者家属或代理人签字：与患者关系：

手术谈话医师：决定手术医师：

手术签字日期：年月日