吞咽障碍的评估
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Giselle Carnaby 公共卫生学硕士, 博士 UCF 吞咽研究实验室
UNIVERSITY OF CENTRAL FLORIDA • ORLANDO
定义: 对吞咽过程中多种独立且相关的各个
成分进行有组织有目的的评估 [Langemore &
Logemann 1991]
对活动的评估包括有各成分的描述，时相分 析及风险的评定(Perry, 2001)
失用 构音障碍
1 无法评估
1 无法评估
2 摸索动作/不进去/ 部分或不
相关的反应
2 胡言乱语
8 不稳定
8 配合能力不稳定
6 重复下能够遵从简
单的言语指令
6 听诊无异常
8 听从正常对话仅有少量
困难
8 咳痰
5 吞咽时能够对呼吸进行控制
3 能够用简单词汇/短语进行自
我表达 3
言语准确性和速度受损
3 言语可理解但明显受损
患病率: 在美国约有1700万患者(timing matters)
发病率 / 死亡率: 22 - 42% 误吸 (b/w 40 - 80,000/年),
死亡的独立相关因素 (肺炎的相对危险度, 3.17和LOS， 预后、依赖程度相关)
可预防的: 明确诊断可降低发病率 (肺炎发生率),
LOS及花费
可治疗的: 干预手段-
8 Just palpably increased
density
31-485mm
味觉3下降
嗅觉3下降
10 WNL
>4510mm
无异5 常 无异5 常
依赖1管饲
3
经口进食食物特殊质地
5 正常进食或无受限
无法1评估
2
言语含糊不清
构音清除但3 仍有受损
4
说话缓慢偶有犹豫
5
无异常
2 融合性溃疡>50% + 感染需要麻醉
趣
临床
器械
床边 – 正式
非正式 – 机构自订的, 通常是清单表的格式
VFSS-MBS/ VFE (金标准 ?)
经鼻内窥镜 – FEES
临床
便宜, 非侵袭性, 高效, 低耗
一线选择 – 使用广泛 可重复进行, 无风险, 自然地
和长期生存率相关 Predicts LRTI RR= 7.6
不能直接观察食团运动 判断误吸敏感性低
5
分散的溃疡<50%
可能需要麻醉
粘膜红8斑水肿 <50龈炎、念珠菌病/出血 影响口腔功能
4 口腔干燥明显, 舌背干裂+ 牙龈炎或是红斑影响口腔功能
6
中等程度的口腔干燥伴 有不适感, 唾液粘稠， 口腔白膜形成，无光泽
8 轻度口腔干燥, 唾液轻度稠厚，无进食习
惯的改变
10
无异常
MASA
可靠 便宜 = 简单培训即可开展! 使用方便 多种人群中有效
与其他测量方法相关 多时点评估监测预后
用加权或然比进行统计学分析，从而将各条目得分进行 加权
N= 128 卒中患者 者间信度: Kappa值: 0.85(吞咽障碍), 0.74 (误吸) 内部一致性= Alpha 0.88 与VFE的同时效度 = SE: 73% , SP:89%.+LR:6.7 效标效度: 和FOIS, mRS, MBI FOIS 显著相关= 0.76 (相关度) 交叉效度: 在306名卒中患者的大规模研究中与VFE中的吞咽障
增加进口摄食，改善营养状况，减少并发症，改善长期预 后
数据导向的过程 数据和关键的预后指标直接相关 证实可能存在的情况 明确功能受损的性质和程度 指导治疗手段的方法和类型 衡量干预治疗的进展/预后
筛查不是评估的替代手段 筛查不能确诊疾病 在人群中运用筛查以排除无疾病相关体征或症
效标效度: 与FOIS显著相关 (0.83), FACT H/N (0.49), MASA
(0.69)
预测效度 -MASA-C有10分上升 =15.49次可在治疗后达到 良好的预后
听理解
胸腔情况 颈部触诊
张口 味觉 嗅觉 目前进食情况 构音障碍 口腔黏膜
唾液
1
对言语无反应
2
呼唤偶有反应
3
4
能遵从简指单令的重复 正常对话仅难有少量困
12
10
8
baseline cont
6
normal
4
2
0
主要改善的方面
12
10
8
1 month cont2
6
Baseline cont2
4
Normal
2
0
循证基础的评估工具 提供颅神经功能的相关信息 可独立于器械检查而进行 多时点监测的可靠方法 为治疗提供辅助，为功能变化提供监测
• 肿瘤版本 (MASA-C)
器械
能够判断误吸事件
判断各结构的移动 检测康复策略
特殊仪器 / 结果判读
放射暴露 并非随处均可进行 和生存率不相关 Aspiration assoc LRTI – unclear 和其他预后的相关性 – 不明确
一线工具 准备工作少- 资源耗费小 (Mann,2001) 全世界临床工作者的首选- 仅有36% w-
• 信度、效度良好 • 提供对不同时点吞咽功能评估的多种方法 • 通过得分对于吞咽障碍和误吸风险进行顺序评估
• 使用者能够从这种得分体系中衍生出 严重程度评级
对于条目的严重程度排序、加权 顺序和评分量表 各条目之间的比较/ 技术 -图表形式 总体表现 - 图表形式 通过界限值严重程度评分
5
无异常
严重的CO感P2染D或者肺部 肺底部干4 湿罗音
6
肺底部听诊尚可
上呼吸道8感染排痰
10
胸部无异常
2 Very marked density, retraction and fixation
<152mm
无味1 觉
1
无嗅觉
4 Definitely increased density
and firmness 16-340mm
碍和误吸显著相关 已在多个研究中得到使用 - (Edmiaston, J.et al 2010;Mohret al,
2013, Oh, D. W et al 2013; Su, C. L et al 2015; Dehaghani, S. E et al 2016; Ohira et al 2016 )
严重程度分组
中等
MASA 评分 – 吞咽障碍
139 - 167
MASA 评分 – 误吸
148
吞咽障碍 = ≤ 178
200
166
174
180
160
140
102
120
100
80
60
40
20
0
MASA Score
Ist Ax 1mth 6mths
能够用于评价一段时间内治疗方法的疗效 和功能变化
中枢神经控制 VII, IX (ps) V; VII XII XII XII, V XII,V, IX, IX (s) , X (m) V (s), IX, CN X, XI XII,V, IX XII,V, IX X (SLN)- 同侧神经通路 X X (s – SLN) , X (m-RLN) V, VII, IX, X, XI (s + m), XII IX, X, XI (s + m), XII
Mann 吞咽能力评估 (MASA)
清醒度 配合度 听理解
2 对言语无反应
2 无配合
2 对言语无反应
5 难以唤醒
5 不愿配合
4 对呼唤偶有反映
误吸 呼吸频率 (吞咽时)
言语障碍
2 吸入性肺炎
1 无独立控制能
力
1 无法评估
4 肺底部听诊粗啰音
3 有一定控制能力 / 不协调
2 无功能性言语/仅说出单字
用于评估神经源性吞咽障碍的标准化的床 边评估方法
24个条目 顺序编写 吞咽的时相 加权得分系统 误吸风险水平的评估 / 吞咽障碍
先决的技术 交流能力 口腔功能 咽功能 喉功能 功能完整、协调性(风险
评估)
5-10 分数评估(凭经验判定)
总分加成: 200
为什么所有条目的评分方法不一致?
摒弃的部分-清醒度，配合度，吞咽时呼吸频率 ，言语障碍，失用，打嗝，咳嗽反射
新增的部分: 颈部触诊，张口，味觉，嗅觉，目前的 进餐情况，口腔黏膜，体重变化
调整的部分 –唾液, 气道
原有加权分数的公式依然适用并且有效 最高分 = 200
所有原本的统计方法均继续适用!
者间信度: ICC = 0.96 (基线值), 0.94 (治疗后) 内部一致性: Alpha =0.94 重测信度= 0.92 同时效度– VFE : (Se: 83; Sp 96,) 临界点 ≤185 (吞咽障碍)
一些 “规则”
如果无法进行判断 – 给出最低分
如果患者有失用 – 给出示范 – 不要评分过低或是给出惩罚!
NAD = 无异常
牛一样的声音 = 咳嗽时无声门翻转 (声带麻痹)- “uh-oh” 检 查
在吞咽检查时 – 给患者一个食团样品进行吞咽（而非正餐） 选择一种最能体现吞咽病理生理特征的食物- 而非最有风 险的!
• 原有的MASA对于肿瘤患者具有天花板效应 • 新版本包括了15个原有条目和7个新条目 • 2 个条目 – 用于重新评定患者对于肿瘤的反应
Carnaby, G. D., & Crary, M. A. (2014). Development and validation of a cancer-specific swallowing assessment tool: MASA-C. Supportive Care in Cancer, 22(3), 595-602.
假阴性 未被识别的 吞咽障碍-误吸 后遗症发生风险
真阴性 无吞咽障碍
1. 呼吸: 预防误吸相关并发症 2. 营养: 预防与吞咽功能障碍相关的管
饲、营养不良和脱水
3. 经济条件: 评价医疗保险能够偿付吞咽
障碍相关后果的能力
4. 生理: 判断吞咽的生理功能
5. 功能: 尽可能恢复独立进食的能力 6. 生存质量: 恢复正常的进餐活动和乐
instrumental (Martino, 2004 ) CDE广泛推荐 美国胸科医生联合会 (ACCP). AAN, AHRQ ,
JCAHO
Mann 吞咽能力评估法
Mann, Giselle. MASA: the Mann Assessment of Swallowing Ability. Vol. 1. Cengage Learning, 2002.
状的个体 用于低发生率的疾病（吞咽障碍？）的筛查测
试必须具备良好特异性及一定程度的敏感性 高发病率的疾病筛查工具必须具备高特异性
误吸是一种间歇 性症状，对预后 可产生多种影响
检查
+
_
疾病
+
真阳性 吞咽障碍
-
假阳性 (没有吞咽障碍) 管饲或其他不必要的
预防措施 QOL,
unnecessary Tx, 随访
4 表达时轻度找词困难
4 经过练习能够进行准确
发音表达 4
言语缓慢，偶有犹豫或 结巴
10 清醒
10 合作的
10 无异常
10 无异常
5 无异常
5 无异常
5 无异常
2
8
10 5
6
10
4?
2
6 悬雍垂偏向的方向为健侧!
条目 唾液 闭唇 舌运动 舌肌力量 舌运动协调 口腔准备 打嗝 腭 食团清空 口腔运送 咳嗽反射 自主咳嗽 声音 咽期 咽反射
UNIVERSITY OF CENTRAL FLORIDA • ORLANDO
定义: 对吞咽过程中多种独立且相关的各个
成分进行有组织有目的的评估 [Langemore &
Logemann 1991]
对活动的评估包括有各成分的描述，时相分 析及风险的评定(Perry, 2001)
失用 构音障碍
1 无法评估
1 无法评估
2 摸索动作/不进去/ 部分或不
相关的反应
2 胡言乱语
8 不稳定
8 配合能力不稳定
6 重复下能够遵从简
单的言语指令
6 听诊无异常
8 听从正常对话仅有少量
困难
8 咳痰
5 吞咽时能够对呼吸进行控制
3 能够用简单词汇/短语进行自
我表达 3
言语准确性和速度受损
3 言语可理解但明显受损
患病率: 在美国约有1700万患者(timing matters)
发病率 / 死亡率: 22 - 42% 误吸 (b/w 40 - 80,000/年),
死亡的独立相关因素 (肺炎的相对危险度, 3.17和LOS， 预后、依赖程度相关)
可预防的: 明确诊断可降低发病率 (肺炎发生率),
LOS及花费
可治疗的: 干预手段-
8 Just palpably increased
density
31-485mm
味觉3下降
嗅觉3下降
10 WNL
>4510mm
无异5 常 无异5 常
依赖1管饲
3
经口进食食物特殊质地
5 正常进食或无受限
无法1评估
2
言语含糊不清
构音清除但3 仍有受损
4
说话缓慢偶有犹豫
5
无异常
2 融合性溃疡>50% + 感染需要麻醉
趣
临床
器械
床边 – 正式
非正式 – 机构自订的, 通常是清单表的格式
VFSS-MBS/ VFE (金标准 ?)
经鼻内窥镜 – FEES
临床
便宜, 非侵袭性, 高效, 低耗
一线选择 – 使用广泛 可重复进行, 无风险, 自然地
和长期生存率相关 Predicts LRTI RR= 7.6
不能直接观察食团运动 判断误吸敏感性低
5
分散的溃疡<50%
可能需要麻醉
粘膜红8斑水肿 <50龈炎、念珠菌病/出血 影响口腔功能
4 口腔干燥明显, 舌背干裂+ 牙龈炎或是红斑影响口腔功能
6
中等程度的口腔干燥伴 有不适感, 唾液粘稠， 口腔白膜形成，无光泽
8 轻度口腔干燥, 唾液轻度稠厚，无进食习
惯的改变
10
无异常
MASA
可靠 便宜 = 简单培训即可开展! 使用方便 多种人群中有效
与其他测量方法相关 多时点评估监测预后
用加权或然比进行统计学分析，从而将各条目得分进行 加权
N= 128 卒中患者 者间信度: Kappa值: 0.85(吞咽障碍), 0.74 (误吸) 内部一致性= Alpha 0.88 与VFE的同时效度 = SE: 73% , SP:89%.+LR:6.7 效标效度: 和FOIS, mRS, MBI FOIS 显著相关= 0.76 (相关度) 交叉效度: 在306名卒中患者的大规模研究中与VFE中的吞咽障
增加进口摄食，改善营养状况，减少并发症，改善长期预 后
数据导向的过程 数据和关键的预后指标直接相关 证实可能存在的情况 明确功能受损的性质和程度 指导治疗手段的方法和类型 衡量干预治疗的进展/预后
筛查不是评估的替代手段 筛查不能确诊疾病 在人群中运用筛查以排除无疾病相关体征或症
效标效度: 与FOIS显著相关 (0.83), FACT H/N (0.49), MASA
(0.69)
预测效度 -MASA-C有10分上升 =15.49次可在治疗后达到 良好的预后
听理解
胸腔情况 颈部触诊
张口 味觉 嗅觉 目前进食情况 构音障碍 口腔黏膜
唾液
1
对言语无反应
2
呼唤偶有反应
3
4
能遵从简指单令的重复 正常对话仅难有少量困
12
10
8
baseline cont
6
normal
4
2
0
主要改善的方面
12
10
8
1 month cont2
6
Baseline cont2
4
Normal
2
0
循证基础的评估工具 提供颅神经功能的相关信息 可独立于器械检查而进行 多时点监测的可靠方法 为治疗提供辅助，为功能变化提供监测
• 肿瘤版本 (MASA-C)
器械
能够判断误吸事件
判断各结构的移动 检测康复策略
特殊仪器 / 结果判读
放射暴露 并非随处均可进行 和生存率不相关 Aspiration assoc LRTI – unclear 和其他预后的相关性 – 不明确
一线工具 准备工作少- 资源耗费小 (Mann,2001) 全世界临床工作者的首选- 仅有36% w-
• 信度、效度良好 • 提供对不同时点吞咽功能评估的多种方法 • 通过得分对于吞咽障碍和误吸风险进行顺序评估
• 使用者能够从这种得分体系中衍生出 严重程度评级
对于条目的严重程度排序、加权 顺序和评分量表 各条目之间的比较/ 技术 -图表形式 总体表现 - 图表形式 通过界限值严重程度评分
5
无异常
严重的CO感P2染D或者肺部 肺底部干4 湿罗音
6
肺底部听诊尚可
上呼吸道8感染排痰
10
胸部无异常
2 Very marked density, retraction and fixation
<152mm
无味1 觉
1
无嗅觉
4 Definitely increased density
and firmness 16-340mm
碍和误吸显著相关 已在多个研究中得到使用 - (Edmiaston, J.et al 2010;Mohret al,
2013, Oh, D. W et al 2013; Su, C. L et al 2015; Dehaghani, S. E et al 2016; Ohira et al 2016 )
严重程度分组
中等
MASA 评分 – 吞咽障碍
139 - 167
MASA 评分 – 误吸
148
吞咽障碍 = ≤ 178
200
166
174
180
160
140
102
120
100
80
60
40
20
0
MASA Score
Ist Ax 1mth 6mths
能够用于评价一段时间内治疗方法的疗效 和功能变化
中枢神经控制 VII, IX (ps) V; VII XII XII XII, V XII,V, IX, IX (s) , X (m) V (s), IX, CN X, XI XII,V, IX XII,V, IX X (SLN)- 同侧神经通路 X X (s – SLN) , X (m-RLN) V, VII, IX, X, XI (s + m), XII IX, X, XI (s + m), XII
Mann 吞咽能力评估 (MASA)
清醒度 配合度 听理解
2 对言语无反应
2 无配合
2 对言语无反应
5 难以唤醒
5 不愿配合
4 对呼唤偶有反映
误吸 呼吸频率 (吞咽时)
言语障碍
2 吸入性肺炎
1 无独立控制能
力
1 无法评估
4 肺底部听诊粗啰音
3 有一定控制能力 / 不协调
2 无功能性言语/仅说出单字
用于评估神经源性吞咽障碍的标准化的床 边评估方法
24个条目 顺序编写 吞咽的时相 加权得分系统 误吸风险水平的评估 / 吞咽障碍
先决的技术 交流能力 口腔功能 咽功能 喉功能 功能完整、协调性(风险
评估)
5-10 分数评估(凭经验判定)
总分加成: 200
为什么所有条目的评分方法不一致?
摒弃的部分-清醒度，配合度，吞咽时呼吸频率 ，言语障碍，失用，打嗝，咳嗽反射
新增的部分: 颈部触诊，张口，味觉，嗅觉，目前的 进餐情况，口腔黏膜，体重变化
调整的部分 –唾液, 气道
原有加权分数的公式依然适用并且有效 最高分 = 200
所有原本的统计方法均继续适用!
者间信度: ICC = 0.96 (基线值), 0.94 (治疗后) 内部一致性: Alpha =0.94 重测信度= 0.92 同时效度– VFE : (Se: 83; Sp 96,) 临界点 ≤185 (吞咽障碍)
一些 “规则”
如果无法进行判断 – 给出最低分
如果患者有失用 – 给出示范 – 不要评分过低或是给出惩罚!
NAD = 无异常
牛一样的声音 = 咳嗽时无声门翻转 (声带麻痹)- “uh-oh” 检 查
在吞咽检查时 – 给患者一个食团样品进行吞咽（而非正餐） 选择一种最能体现吞咽病理生理特征的食物- 而非最有风 险的!
• 原有的MASA对于肿瘤患者具有天花板效应 • 新版本包括了15个原有条目和7个新条目 • 2 个条目 – 用于重新评定患者对于肿瘤的反应
Carnaby, G. D., & Crary, M. A. (2014). Development and validation of a cancer-specific swallowing assessment tool: MASA-C. Supportive Care in Cancer, 22(3), 595-602.
假阴性 未被识别的 吞咽障碍-误吸 后遗症发生风险
真阴性 无吞咽障碍
1. 呼吸: 预防误吸相关并发症 2. 营养: 预防与吞咽功能障碍相关的管
饲、营养不良和脱水
3. 经济条件: 评价医疗保险能够偿付吞咽
障碍相关后果的能力
4. 生理: 判断吞咽的生理功能
5. 功能: 尽可能恢复独立进食的能力 6. 生存质量: 恢复正常的进餐活动和乐
instrumental (Martino, 2004 ) CDE广泛推荐 美国胸科医生联合会 (ACCP). AAN, AHRQ ,
JCAHO
Mann 吞咽能力评估法
Mann, Giselle. MASA: the Mann Assessment of Swallowing Ability. Vol. 1. Cengage Learning, 2002.
状的个体 用于低发生率的疾病（吞咽障碍？）的筛查测
试必须具备良好特异性及一定程度的敏感性 高发病率的疾病筛查工具必须具备高特异性
误吸是一种间歇 性症状，对预后 可产生多种影响
检查
+
_
疾病
+
真阳性 吞咽障碍
-
假阳性 (没有吞咽障碍) 管饲或其他不必要的
预防措施 QOL,
unnecessary Tx, 随访
4 表达时轻度找词困难
4 经过练习能够进行准确
发音表达 4
言语缓慢，偶有犹豫或 结巴
10 清醒
10 合作的
10 无异常
10 无异常
5 无异常
5 无异常
5 无异常
2
8
10 5
6
10
4?
2
6 悬雍垂偏向的方向为健侧!
条目 唾液 闭唇 舌运动 舌肌力量 舌运动协调 口腔准备 打嗝 腭 食团清空 口腔运送 咳嗽反射 自主咳嗽 声音 咽期 咽反射