早期浸润性乳腺癌的治疗策略

中国实用乡村医生杂志,2020,27(3)·9·

慎重选择治疗策略。

2.1 检查及诊断 对于L C I S的诊断检查也需要

做到病史收集、体格检查、双侧乳腺钼靶检查诊断

和病理评估这几方面。L C I S多无临床表现，大部

分为体检筛查发现。临床中发现类似增生样病变，

则应建议完善乳腺超声、乳腺X线检查。

L C I S在超声中多表现为低回声，可伴或不伴血流及钙化。而X线中多表现为结构扭曲的肿块，多伴有钙化。临床对于考虑L C I S患者可行粗针穿刺病理。病理表现尤为重要，经典型L C I S中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，其中充满均匀一致的肿瘤细胞。肿瘤细胞体积小而一致，黏附性差。细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显。细胞质淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致细胞核偏位呈印戒细胞样，细胞质也可透亮。L C I S 包括多形性型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等多种亚型。

2.2 治疗策略 对于即使影像表现和粗针穿刺病理诊断都支持为L C I S，是否进行手术还是有争议的。一些回顾性研究认为粗针病理诊断L C I S中有17%~37%患者在大病理显示为I D C或D C I S，为此在病理诊断上建议对L C I S进行亚型分型，少数研究表明，L C I S亚型(包括多形性L C I S和与坏死相关的LCIS)具有与DCIS类似的转变为浸润癌的风险。目前认为经典的L C I S不需要手术治疗，而LCIS表现为组织学侵袭性变异(如“多形性”LCIS)的存在，这可能比经典的L C I S更有可能发展为侵袭性小叶癌，临床需考虑进行完全手术切除，因此，个体化的抉择应由影像科、肿瘤外科及内科多学科讨论决定。此外，即便基于L C I S患者乳腺肿物切除术，仍无数据表明需要在术后给予放射治疗。此外，为降低L C I S患者的复发和转变风险，推荐内分泌药物作为预防治疗应用5年，可用的药物包括他莫昔芬、依西美坦、雷洛昔芬及阿那曲唑，各药物使用剂量见表2。而对于高风险患者，如B R C A基因突变、家族史等，可征询患者意见，并经伦理委员会审核后给予预防性双乳切除手术及乳房重建治疗。

2.3 预后 对于L C I S进展为乳腺浸润性癌的研究，普遍认同，具有家族史和携带B R C A基因突变的患者，更容易发生浸润性转化。

2.4 随访与监测 小叶原位癌发展成为浸润性癌的几率较低，最佳随访策略包括每6~12月系统体检，如乳腺超声、乳腺钼靶等。对于小叶原位癌中，具有侵袭性倾向的类型，如多形性小叶原位癌，容易转变为具有侵袭性小叶癌，但目前尚无统一的随访及预防标准，根据临床经验，可加大随访密度为3~6月1次。

乳腺非浸润性癌均属于原位癌范畴，生存期较长，有浸润癌转变的风险，目前的综合治疗决策依赖于临床医师对患者风险性的个体化评估，因此仍需要大量随机前瞻性的临床实验来明确治疗标准与评估策略。

(收稿日期：2020-01-14)早期浸润性乳腺癌的治疗策略

石晶

(中国医科大学附属第一医院肿瘤内科，沈阳　110001)

【摘要】　文章对早期浸润性乳腺癌的诊疗策略及预后等进行介绍。

【关键词】　浸润性乳腺癌；早期；诊断；治疗；预后

【中图分类号】　R737.9　【文献标识码】　A

【文章编号】　1672-7185(2020)03-0009-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.03.005

早期乳腺癌迄今为止尚无明确定义，较为公认的是“可望永久性治愈的乳腺癌”或“早期能手术治疗的乳腺癌”。一般指乳腺癌局限于局部区域范围内，手术能给予根治性切除者，对应的T N M 分期为Ⅰ、ⅡA、ⅡB和ⅢA(仅T3N1M0)期。乳腺外科治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术和保留乳房术4个历程。肿瘤的治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。随着系统治疗的不断进步，保乳手术以及前哨淋巴结活检术的广泛应用，目前乳腺癌的治疗模式从原表2　预防治疗内分泌治疗药物用法及剂量

药物名称用法及剂量绝经状态

他莫昔芬20 mg/d，口服5年 绝经前/后

依西美坦25 mg/d，口服5年绝经后

雷洛昔芬60 mg/d，口服5年 绝经后

阿那曲唑 1 mg/d，口服5年 绝经后

Chinese Practical Journal of Rural Doctor 2020 V ol.27 No.3·10·

来的“最大的可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”，应用合理的综合治疗使患者在有效的肿瘤控制下，改善生活质量。

综合治疗是指根据患者一般状态、病理分型、临床及病理分期、肿瘤生物学特点，如激素受体(HR)状态，人表皮生长因子受体2(HER-2)免疫组化结果，基因检测结果等相关信息，有计划有目地的应用包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等各种手段，以达到提高治愈率，减轻患者痛苦，控制毒副反应，合理应用医疗资源，降低医疗相关费用的目地。规范化治疗是合理治疗的重要原则，学习相关治疗手段的适应证、禁忌证及具体实施办法，是进行规范化治疗的前提。本文对早期浸润乳腺癌的各种治疗手段的相关问题做一归纳总结。

1 新辅助治疗

乳腺癌新辅助治疗是指未发现远处转移的乳腺癌患者在计划的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。也可指局部晚期的乳腺癌首选进行系统治疗后肿瘤缩小并达到局部手术要求的系统治疗。乳腺癌新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和新辅助靶向治疗等多种方式。

目前，国际共识认为所有需要进行辅助化疗的乳腺癌都可以给予新辅助化疗。目前接受度较好的适应证为：Ⅱ~Ⅲ期三阴性和H E R-2阳性乳腺癌，为新辅助化疗的优选人群。新辅助化疗的目的包括两方面。①局部治疗的需要：把不可手术乳腺癌变成可以手术乳腺癌、把不可保乳乳腺癌变成可以保乳乳腺癌。②获得远期疗效的目的：通过新辅助治疗，早期评估治疗效果，根据术后的结果选择性给予后续强化辅助治疗。因此，新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应在此基础上结合肿瘤生物学特点、临床分期及患者意愿来进行个体化诊疗。术前化疗常用方案用法用量参见表1。

2 手术治疗

传统的根治性手术已经广泛开展，目前对于早期乳腺癌讨论的热点是保乳手术及腋窝淋巴结活检术。

2.1 保乳手术 保乳手术实际上也经历兴起，过热和逐渐回归理性的过程。由于保留乳房所带来的巨大好处，使得西方国家的保乳手术率一度接近80%，但近年来随着对保乳治疗后相关问题的涌现，保乳率不断下降，目前在西方国家为40%~50%左右，我国三甲医院的保乳率为10%~60%，而全国平均保乳率＜10%。保乳手术应保证切缘的肿瘤学安全性，在切缘安全的基础上保证一定的外形美观，同时需要保证术后放、化疗等综合治疗的规范实施，这是进行保乳手术的必要前提。保乳治疗的适应证：肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶)，也可尝试进行保乳手术。临床Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。绝对禁忌证包括：病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外型；弥漫分布的恶性特征钙化灶；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；炎性乳腺癌。

2.2 腋窝淋巴结活检术 乳腺癌前哨淋巴结活检术(S L N B)是一项评估腋窝分期的活检技术，可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结廓清术(A L N D)，从而显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量。对于初始状态临床评估即为腋窝淋巴结阴性的患者，无论该患者是否接受新辅助治疗，均适合进行前哨淋巴结活检术。对于手术前评估存在腋窝淋巴结转移的患者，目前认为不适合进行S L N B。争论的焦点是初始评估存在腋窝淋巴结转移，经过有效的新辅助治疗后临床评估为腋窝淋巴结阴性的患者是否适合进行S L N B，关于这个问题目前被相对广泛接受的意见是：初始评估腋窝淋巴结状态为c N2及以上的患者或者组织学分型为非三阴型非H E R-2阳性型患者不适合进行S L N B。原因是分期过晚，腋窝淋巴结真正转阴性的机会较小。非三阴型非H E R-2阳性型本身对化疗的敏感度较差，腋窝淋巴结真正转阴的机会较小。