起搏心电图

起搏心电图

心室起搏心电图

一、右心室起搏心电图

（一）右心室心尖部起搏

临床上最常用的是右室心尖部起搏，在体表心电图上产生左束支阻滞图形。正常的右室心尖部起搏可有两种图型，但也可随导线在右室腔内位置的变化而产生变异。

⑴电轴左偏，左胸导联主波向上（约占47%）

⑵电轴左偏，左胸导联主波均向下（约占53%）

（二）右心室流出道起搏

右室流出道起搏实质上是流出道的间隔部起搏，贴近希-浦系统，理论上可更大程度地恢复生理性激动顺序，但并不能纠正心室间的不同步和左室激动延迟。右室流入道或流出道起搏的QRS波也呈左束支阻滞图形，但额面电轴正常或右偏。

（三）导线位于三尖瓣处的起搏心电图

右室起搏后少数患者可发生导线移位至三尖瓣处而形成三尖瓣起搏。其起搏图形既不同于心房起搏，也不同于心室起搏。其脉冲信号与心室QRS波之间有一很短的间期；脉冲信号与P波无关，房室分离；QRS波接近正常自身窦律的QRS波形，不增宽，T波不倒置。（四）交界区起搏心电图

导线位于交界区时，起搏图形类似于心房起搏心电图，脉冲与P波有关。起搏脉冲发放后可向下传激动心室，向上逆传激动心房，在II、III、aVF导联上P波倒置，aVR导联直立，P’-R间期短于正常起搏后的P-R间期。

二、VVIR起搏心电图

频率应答起搏心电图图形与普通起搏心电图相同，不同的是其起搏频率可在上、下限频率之间出现动态变化。下限频率即为休息状态下的基础频率；上限频率是剧烈运动时的起搏频率。

三、起搏后的心电图变化

四、起搏图形异常

右室起搏心电图呈右束支阻滞可见于：⑴电生理变异：心内前向传导阻滞，脉冲逆传至房室结再传至左室，如某些心肌病；⑵心室穿孔：临时起搏导线较硬，有穿孔可能；⑶导线误入大静脉远端起搏左心室。

五、电张力调整性T波改变

心室起搏后，体表心电图上与右室刺激有关的导联（下壁及胸前导联）T波倒置，并且起搏数量越多，越易出现T波倒置。目前认为这是T波的电张力调整的结果，是一种正常的生理性现象，一般无临床意义。这种T波改变发生于术后5小时，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。

六、冠状T波患者植入起搏器后T波的改变

慢性冠状动脉供血不足者，其T波明显倒置，但在右室起搏后，起搏心律时T波可由倒置转为直立。

七、手风琴样效应

在房室传导功能正常的心室起搏患者，心房电活动可能受起搏刺激的影响，自身节律与起搏心律呈现交替变化。

八、临终期起搏心电图

电-机械分离

心房起搏心电图

因导线位置不同，心房起搏的P波形态略有差异，导线顶端位置靠近窦房结时，即心房上1/3处，则P波形态类似于正常的窦性P波，若位于右房下部或房间隔，起搏的P 波形态则不同于正常窦性P波。

AAIR起搏心电图

AAIR起搏心电图与VVIR图形不同，但它具有VVIR起搏的一些共同点，如频率动态变化，有下限频率和上限频率。心房率变化对P-R（A-R）间期有影响（A-R为起搏脉冲发放至R波起始的间隔），如患者有房室传导不良或用潜在的传导功能障碍，心率较慢时P-R （A-R）间期基本正常，由于AAIR起搏频率可随运动而增加，在起搏频率较快时，潜在的房室传导障碍表现出来，心电图上会出现A-R延长或2∶1阻滞。

DDD起搏心电图

一、DDD起搏心电图的几种工作方式

DDD起搏方式根据自身心律及P-R间期变化，在同一份心电图上可出现5种工作方式：⑴AAI起搏⑵OOO起搏⑶VDD起搏⑷DDD起搏⑸DDI起搏。

二、DDD起搏器起搏方式自动转换的条件

（一）心房起搏（AAI）

在房性心动过缓，房室传导功能完好者，自身房率慢于起搏器程控的基础频率，P-R 间期短于A-V间期，起搏器自动转换为AAI起搏方式，心电图表现为固定频率的心房起搏。

（二）房室顺序起搏（DDD）

自身房率慢于所程控的下限频率，P-R间期长于程控的A-V间期，起搏器出现房室顺序起搏。

（三）心房同步心室起搏（VDD）

自身房率快于起搏器程控的下限频率，P-R间期长于A-V间期，起搏器转为VDD方式，即心房感知心室起搏，也称之为心房跟踪起搏方式。

（四）房室皆被抑制

自身房率快于起搏器程控的下限频率，P-R间期短于程控的A-V间期，起搏器处于“静坐”状态，即OOO起搏。

（五）关于DDI起搏方式

DDI起搏时DDD起搏器的一种工作方式，在出现过速性房性心律失常或PMT时，可将DDD起搏器程控为DDI或自动转换为DDI。DDI有心房感知，但感知P波后不即刻触发心室起搏，而是等下限频率结束后才触发心室。DDI也可看作无P波跟踪能力的DDD起搏。DDI的优点是可避免心房竞争和PMT，缺点是P-R间期不同步（当P-R过短时）和P-V间期延长。

DDI与DDD有两点不同：在PVARP之外感知房性早搏或窦性P波后，必须等待下限频率结束后才释放心室脉冲，于是很早的房性早搏可能产生一个很长的As-Vp间期，而在DDD方式中感知A-V间期（As-Vp）短于A-V（Ap-Vp）间期；感知快速房律后不即刻触发心室，而是至下限频率结束后才发放心室脉冲，可保持稳定的R-R间期，避免快速房率下传，为此DDI无心房跟踪功能，只有下限频率而无上限频率。

三、DDD起搏对上限频率的管制

在DDD起搏器患者有两条传导通路，一是正常的房室结径路，一是经起搏器下传径路。如果P-R间期传导时间快于A-V间期，那么房性心律失常将沿自身的传导途径下传心室，起搏器不会干预下传，也不会有上限频率的限制作用。如果P-R长于A-V，房性心律失常将沿起搏器下传，此时如果心率快于起搏器设定的上限频率，起搏器将会对上限频率进行限制。

（一）如设定的上限频率间期（URI）＞总心房不应期（TARP）

当房率快于起搏器上限频率时会出现文氏现象。

（二）如设置的URI=TARP

当房率快于程控的上限频率时会出现固定起搏频率阻滞，而不出现文氏现象。

（三）DDD起搏器频率平滑工作方式

有些起搏器对上限频率的管制才用频率平滑方式。

（四）DDD起搏器以频率回退方式工作

频率会退也是DDD对上限频率管制的一种方法。

以上4种方式对上限频率的限制，仍以较快的跟踪方式起搏，使心率基本维持在上限频率。此外，由于起搏心律变化较突然，患者会有不适感。

（五）模式转换

起搏模式转换是当病理性心房波被感知后起搏器即由跟踪方式转换为非跟踪方式，以避免过快的心室起搏。

四、A-V间期的动态变化

在正常人，P-R间期随心率增快而缩短，是一种生理现象。起搏器为模拟正常心脏收缩的房室顺序及收缩时间，也设置了动态A-V间期，随着检测到的房率增加，A-V间期进行性缩短。

DDDR起搏心电图

DDDR起搏心电图与DDD基本相同，不同之处在于：⑴DDDR起搏随运动有动态频率变化；⑵上限频率有两种，即心房跟踪上限频率和感知器驱动上限频率。在窦房结功能不良的情况下，频率应答功能发挥作用，频率应答起搏频率可达到上限频率；心房率增快时，起搏器出现跟踪频率，也可以达到起搏器设定的上限频率。

DDDR起搏器对上限频率的限制有2种方式：

⑴心房跟踪频率达到上限频率时，起搏器出现文氏起搏或固定频率阻滞，其心电图为VDD工作方式，但起搏周期逐渐延长，直至P波脱落；或呈P波固定比例脱落。

⑵感知器驱动上限频率，以DDD工作方式达到上限频率，即心电图呈DDD图形，起搏周期逐渐延长，但无P波脱落。

VDD起搏器

VDD起搏器无心房起搏，为心房感知、心室触发型房室顺序起搏。如窦房结功能正常的房室阻滞患者植入DDD后，为节约能源可将起搏器程控为VDD方式，或将心房输出电压调整为零。

VDD起搏器工作时在心电图上可出现4种图形：

1、心房跟踪频率起搏，为心房感知心室触发，起搏频率由房率决定，介于上下限频率之间。

2、当房率超过起搏上限频率时，同样可出现文氏现象、固定频率阻滞或频率平滑作用，以阻止过快的心室率。

3、当房率慢于基础频率时，起搏器转化为VVI，若为VDDR可转换为VVIR起搏方式。

4、在阵发性房室阻滞患者，当房室传导时间正常且窦率快于基础起搏频率时，心电图呈现OOO方式。